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Quick-Alerts®

Quick-Alert Nr. 42 – «Risiken und Nebenwirkungen des Point of Care Testing (POCT) im Spital»

Point of Care Testing-Geräte sind aus dem klinischen Alltag von Gesundheitseinrichtungen nicht mehr wegzudenken. Die patientennah durchgeführten Laboranalysen werden häufig direkt am Patientenbett durchgeführt.


Quick-Alert Nr. 41 – Direkte orale Antikoagulantien: Vermeidung ungewollter Duplikationen

Mit der Einführung der direkten oralen Antikoagulantien hat sich auch das Management der perioperativen Antikoagulation deutlich verändert. Das wesentliche Risiko einer medikamentösen Antikoagulation ist die Blutungsgefahr.


Quick-Alert Nr. 40 – «Die richtige Trägerlösung: Aqua ad iniectabilia, Glucose 5%, Ringer-Acetat, Ringer-Lactat oder doch sicherheitshalber NaCl 0.9%?»

Gemäss oben beschriebener CIRRNET-Fälle kommt es immer wieder vor, dass beim Zubereiten von Medikamenten für die parenterale Applikation Trägerlösungen wie NaCl 0.9%, Glucose 5%, Ringer-Lactat-, Ringer-Acetat-Lösung oder Aqua ad iniectabilia falsch zur Anwendung kommen.


Paper of the months

Paper of the Month Nr. 74 – Systematisches Kurz-Feedback zwischen Ärztinnen und Ärzten auf dem Notfall

Die sichere Behandlung von Patienten auf der Notfallstation ist eine besondere Herausforderung. Freund et al. untersuchten in ihrer Studie, ob der systematische Austausch zwischen zwei Notfallärztärzten die Häufigkeit unerwünschter Ereignisse reduziert.


Paper of the Month Nr. 72 – Analyse von schweren Zwischenfällen:Nachhaltige und wirksame Massnahmen

Aus der Aufarbeitung und Analyse von schweren Zwischenfällen können wichtige Lehren für die Verbesserung der Patientensicherheit gezogen werden. Im Rahmen einer solchen Analyse können Ursachen identifiziert und wirksame und nachhaltige Präventionsmassnahmen abgeleitet werden. Hibbert und Kollegen untersuchten, welche Art von Massnahmen in RCAs abgeleitet wird.


Paper of the Month Nr. 71 – Digitale Austrittsberichte: Effekt auf Mortalität und Rehospitalisationen?

Santana et al. untersuchten in Kanada in einer randomisierten Studie, ob der Einsatz von elektronischen Austrittsberichten die Mortalität und Rehospitalisierung von Patienten wirksam reduziert.


Paper of the Month Nr. 69 – Analyse von Sicherheitsklima-Befragungen: Andere Methode – anderes Resultat?!

Giai et al. untersuchten die Frage, ob unterschiedliche Verfahren der Aggregation der Sicherheitsklima-Daten zu unterschiedlichen Ergebnissen führen.


Paper of the Month Nr. 68 – Ordnung auf dem Tablett! Auswirkungen eines neu designten Spritzen-Tabletts in der Anästhesie

Grigg et al. untersuchten die Auswirkung einer systemischen Massnahme auf die Wahrscheinlichkeit von Medikationsfehlern in der Kinderanästhesie.


Paper of the Month Nr. 67 – Warum dauert es so lang? Videoanalyse der Reaktionszeiten auf physiologische Monitoralarme

Bonafide und Kollegen wählten die Methode der Videoanalyse, um die Reaktionszeiten auf Monitoralarme und ihren Kontext zu untersuchen.


Paper of the Month Nr. 66 – Familien als Partner in der Detektion von Fehlern und Zwischenfällen

Khan et al. entwickelten und erprobten in ihrer Studie einen methodischen Ansatz, in dem die Angehörigen hospitalisierter Kinder in die Erfassung von Fehlern und unerwünschten Ereignissen einbezogen werden.


Paper of the Month Nr. 65 – Fixierungsmassnahmen und ihr Zusammenhang mit dem Skill-mix des Pflegepersonals

Der angestrebte Verzicht auf Fixierungsmassnahmen kann eine aufwendigere Patientenbetreuung erfordern. Daher vermuteten Staggs et al. einen Zusammenhang zwischen der Häufigkeit der Anwendung von Fixierungsmassnahmen und der Verfügbarkeit von qualifiziertem Pflegepersonal.


Paper of the Month Nr. 64 – Wegen unerwünschter Arzneimittelereignisse in die Notaufnahme

Shehab et al. untersuchten, wie häufig Patienten wegen unerwünschter Arzneimittelereignisse die Notfallabteilung in Anspruch nehmen, welche Medikamente besonders häufig involviert sind und wie oft die Patienten hospitalisiert werden.


Paper of the Month Nr. 63 – Ursachen ungeplanter Verlegungen auf die IPS: ‚Patchwork‘ im Monitoring

Van Galen et al. führten in ihrer retrospektiven Studie eine systematische Ursachenanalyse von 49 ungeplanten Verlegungen von Patienten allgemeiner Bettenstationen der Universitätsklinik Amsterdam auf die IPS durch.


Paper of the Month Nr. 62 – Häufigkeit und Natur von intraoperativen Zwischenfällen in der Gefässchirurgie

Lear et al. berichten über die LEAP-Studie (Landscape of Error in Aortic Procedures), deren Ziel die Beschreibung von Zwischenfällen und Fehlern während offener und minimalinvasiver Aortenoperationen (EVAR) war.


Paper of the Month Nr. 61 – MoMo reloaded: Spitalweite Implementierung einer strukturierten Mortalitäts-Morbiditäts-Konferenz

Kwok et al. führten das OM3 in einem kanadischen Lehrkrankenhaus ein.


Paper of the Month Nr. 60 – Zwischenfälle im Spital – mit welcher Methode erfahren wir am meisten von Patienten?

O’Hara et al. untersuchten in ihrer Arbeit, welcher Mechanismus am besten geeignet ist, um Patientenberichte über sicherheitsrelevante Ereignisse (PSE) möglichst umfassend zu erheben.


Paper of the Month Nr. 59 – «Raum des Horrors» – die Aufmerksamkeit für Patientensicherheits-Risiken trainieren

Farnan et al. beschreiben in ihrer Studie eine Simulationsübung für Medizinstudierende und Assistenzärzte. Ziel der Übung ist es, eigenständig Gefahren für die Patientensicherheit in einer typischen Behandlungssituation zu erkennen.


Paper of the Month Nr. 57 – Wenn die Arzneimittel-Allergie mit einem «Klick» weg ist

Topaz und Kollegen untersuchten in ihrer retrospektiven Analyse, wie häufig es zu Allergie-Warnmeldungen kommt, welche Arzneimittel betroffen sind und wie Verordnende mit den automatisierten Warnungen umgehen.


Paper of the Month Nr. 56 – Return on Investment: Lohnt sich die spitalweite Implementierung des Crew-Resource-Managements?

Moffatt-Bruce und Kollegen untersuchten, ob sich die spitalweite Implementierung eines CRM-Trainings ökonomisch „lohnt“.


Paper of the Month Nr. 55 – Temporäre Vornamen zur Vermeidung von Verwechslungen in der Neonatologie

Adelman et al. untersuchten nun auf zwei grossen NICUs in den USA, ob die Einführung temporärer, aber spezifischer Vornamen bei Neugeborenen zu mehr Sicherheit führt.


Paper of the Month Nr. 54 – Einfluss von Ablenkungen auf die Rechts-Links-Unterscheidungsfähigkeit

McKinley et al. untersuchten die Rechts-Links-Unterscheidungsfähigkeit von Medizinstudierenden unter experimentellen Bedin-gungen, die verschiedene Ablenkungen involvierten.


Paper of the Month Nr. 53 – Fehlende Angaben zum Körpergewicht bei Medikamenten mit engem therapeutischen Index

Charani et al. untersuchten in ihrer Studie, wie häufig das Körpergewicht bei Eintritt im Spital nicht erhoben und dokumentiert wird, insbesondere bei Patienten, die Antibiotika mit engem therapeutischem Index erhalten.


Paper of the Month Nr. 52 – Erweiterung des Trigger-Tools zur zeitnahen Analyse von unerwünschten Ereignissen für Verbesserungsaktivitäten

Wong et al. entwickelten und erprobten nun einen neuen Ansatz. Dabei erweiterten sie die Analyse von Krankenakten mithilfe eines Trigger-Tools in nahezu Echtzeit um ein Debriefing der beteiligten Fachpersonen.


Paper of the Month Nr. 51 – Elektronische Verordnungssysteme: Analyse von Fehlern und Fehleranfälligkeiten

Die Grundüberlegung dabei ist, dass die Technologie den Benutzer durch Limitierungen (z.B. Dosierungsgrenzen) und Warnhinweise vor fehlerhaften Verordnungen schützt. Schiff et al. untersuchten dies in einer sehr praxisnahen, zweistufigen Studie.


Paper of the Month Nr. 50 – Reduktion von Fehlern und Schädigungen durch verbesserte Patienten-Übergaben

In einer grossen multizentrischen Studie in den USA wurde die Wirksamkeit einer Übergabe-Intervention untersucht, und zwar anders als in vielen bisherigen Studien hinsichtlich patientenrelevanter Outcomes (unerwünschte Ereignisse).


Paper of the Month Nr. 49 – Besser früh als spät: Zweifelhafte Verordnungen von Antibiotika im Tagesverlauf

Ärzte, die zum Beispiel am Abend nach einer Vielzahl klinisch anspruchsvoller Aufgaben und Entscheidungen „entschei-dungsmüde“ sind, würden demnach häufiger Antibiotika verordnen. Genau dieser Frage widmeten sich Linder et al. Die Wissenschaftler untersuchten, ob der Zeitpunkt einer Konsultation im Tagesverlauf mit einer zweifelhaften Antibiotikaverordnung assoziiert ist.


Paper of the Month Nr. 48 – Vermeidung von Verwechslungen durch Patientenfotos auf dem Röntgenbild

Tridandapani et al. untersuchten in ihrer experimentellen Studie, ob durch die Ergänzung von Patientenfotos auf den Rx-Aufnahmen die Häufigkeit von Zuordnungsfehlern reduziert werden können.


Paper of the Month Nr. 47 – Vermeidung unnötiger Harnkatheter bereits in der Notaufnahme

Fakih et al. berichten in ihrer Studie von einem Qualitätsprojekt, in dem die Rate unangemessener Katheterisierungen in der Notaufnahme reduziert und der Anteil der ärztlichen Verordnungen für die Katheterisierung erhöht werden sollte.


Paper of the Month Nr. 45 – Netzwerkanalyse des Rat-Suchens zu Medikationsfragen zwischen Fachpersonen

Creswick und Westbrook wendeten dieses Verfahren an, um zu untersuchen, wer im Spital bei welchen peers „Medikations-Rat“ einholt, welche weiteren Informationsquellen benutzt werden, und in welchen Zusammenhang die Kommunikationsnetzwerke mit Verordnungsfehlern stehen.


Paper of the Month Nr. 44 – „No-Blame“ Kultur und individuelle Verantwortlichkeit bei wiederholten Regelverletzungen

Driver et al. untersuchten in ihrer Studie, unter welchen Bedingungen und in welcher Form die individuelle Sanktionierung von wiederholten Regelverletzungen von Fachpersonen und Patienten unterstützt wird.


Paper of the Month Nr. 43 – Weniger Fehler und unerwünschte Ereignisse durch verbesserte Übergaben

Starmer et al. untersuchten in einer prospektiven Studie die Wirksamkeit eines Interventionsbündels für bessere Übergaben auf zwei medizinischen Abteilungen eines Kinderspitals in den USA.


Paper of the Month Nr. 42 – Technische Fähigkeiten und Komplikationsraten in der bariatrischen Chirurgie

Birkmeyer et al. untersuchten nun im Rahmen der „Michigan Bariatric Surgery Collaborative“ den direkten Zusammenhang zwischen den technischen skills von Chirurgen und den klinischen outcomes bei laparoskopischen Magenbypassen.


Paper of the Month Nr. 41 – Häufige Anpassungen der Medikation während und nach der Hospitalisation

Harris und Kollegen untersuchten in einer Kohorte von Patienten über 65 Jahren, welche Veränderungen am Medikationsregime während der Hospitalisation vorgenommen werden und ob dieses direkt nach Austritt von den Patienten eingehalten wird.


Paper of the Month Nr. 39 – Austrittskommunikation und Wiederaufnahmen ins Spital

Oduyebo et al. untersuchten in ihrer Studie, wie häufig eine solche direkte Kommunikation zwischen Spitalärzten und weiterbehandelndem Arzt stattfindet und ob sie das Risiko für eine Wiederaufnahme reduziert.


Paper of the Month Nr. 37 – Dauer von Haftpflichtverfahren in den USA

Über die Dauer von Haftpflichtverfahren ist insgesamt relativ wenig bekannt, insbesondere im Zusammenhang mit dem Schweregrad der Patientenschädigung, dem medizinischen Fachgebiet und der Leistung von Schadensersatzzahlungen. Seabury et al. untersuchten diese Aspekte anhand einer grossen und verlässlichen Datenbasis.


Paper of the Month Nr. 35 – Risikofaktoren für Diskrepanzen in der chirurgischen Zählkontrolle

Diskrepanzen in einer Zählkontrolle, also ein Wiederspruch zwischen verwendeten und entfernten Materialien, zeigen an, dass eine mögliche Gefahr für Patienten besteht, die es abzuklären gilt. Rowlands untersuchte in ihrer Studie Faktoren, die mit solchen Inkonsistenzen in einer Zählkontrolle verbunden waren.


Paper of the Month Nr. 34 – Laboruntersuchungen noch am Austrittstag?

Ong et al. gehen in ihrer Studie der Frage nach, wie hoch der Anteil von angeforderten Laboruntersuchungen ist, deren Resultate nicht bis am Austrittstag beurteilt werden.


Paper of the Month Nr. 33 – Positive Effekte eines Sicherheitstrainings in der Chirurgie

Arora et al. entwickelten und evaluierten ein halbtägiges, spezifisches Sicherheitstraining für Chirurgen.


Paper of the Month Nr. 32 – Intervention zur Reduktion von Medikationsfehlern in der intensivmedizinischen Neonatologie

Chedoe et al. führten eine prospektive Vorher-/Nachher-Studie durch, in der sie den Effekt einer mehrschichtigen Schulungsin-tervention auf die Häufigkeit und Schwere von Zubereitungs- und Administrationsfehlern untersuchten.


Paper of the Month Nr. 31 – Teamverhalten bei der Händedesinfektion

Haessler et al. untersuchten nun in einer Beobachtungsstudie den Einfluss von zwei Faktoren auf das Händedesinfektionsverhalten in Teams: Das Desinfektionsverhalten des ranghöchsten Mitarbeiters sowie die Händedesinfektion derjenigen Person, die als erste das Patientenzimmer betritt.


Paper of the Month #30 – Zwischenfälle im Zusammenhang mit Übergaben in der Akutversorgung

Klinische Übergaben zwischen Personen innerhalb derselben (z.B. bei Dienstwechseln) und zwischen Abteilungen finden in der Akutversorgung sehr häufig statt. Schultz et al. untersuchten den Kontext, in dem es zu Zwischenfällen im Zusammenhang mit Übergaben kommt.


Paper of the Month #29 – Medienanalyse der öffentlichen Berichterstattung über Medikationsfehler

Hinchcliff et al. führten eine Medienanalyse durch, in der sie die öffentliche Berichterstattung über Medikationsfehler untersuchten. Sie analysierten, wie häufig und in welchem Kontext über Medikationssicherheit berichtet wird.


Paper of the Month #28 – Unerwünschte Ereignisse im Spital – jeder Tag ein (neues) Risiko?

Aus vielen Ländern liegen inzwischen "adverse event"-Studien vor, welche die Inzidenz unerwünschter Ereignisse bezogen auf stationäre Aufnahmen im Spital quantifizieren. Allerdings fehlen bislang Untersuchungen, die den Zusammenhang zwischen Aufenthaltsdauer und unerwünschten Ereignissen analysieren und dabei die methodische Komplexität angemessen berücksichtigen. Hauck und Zhao entwickelten ein Modell, das diese Zusammenhänge berückksichtigt.


Paper of the Month #27 – Fehler in Befundberichten: Diktat versus automatische Spracherkennung

Busma und Kollegen untersuchten, ob es in Befundberichten bei der Brustdiagnostik häufiger zu Fehlern kommt, wenn diese durch automatische Spracherkennung (mit medizinischer Spezialsoftware) oder durch Transkription eines Diktates erstellt werden.


Paper of the Month #26 – Fehler bei der intravenösen Verabreichung von Medikamenten im Spital

Westbrook et al. analysierten die Häufigkeit von Fehlern, deren Outcome, sowie mögliche Determinanten für Fehler bei intravenösen Medikamenten.


Paper of the Month #24 – Messen und Verbessern des Sicherheitsklimas in der Intensivmedizin

Das Sicherheitsklima, also die messbare Manifestation der Sicherheitskultur, hat eine wesentliche Bedeutung für die Patientensicherheit und das Risikomanagement. Sexton et al. untersuchten nun den Effekt einer breit angelegten Intervention auf das Sicherheitsklima in einer grossen Kohorte von Intensivpflegestationen (IPS) in Michigan (USA).


Paper of the Month #22 – Einfluss des Designs von Patientenzimmern auf die Hände-Desinfektion

Die Innen-Architektur von Spitälern und damit die Arbeitsumgebung von Fachpersonen können einen erheblichen Einfluss auf die Patientensicherheit haben. Birnbach et al. untersuchten den Einfluss der Platzierung von Desinfektionsmittel-Spendern auf die Durchführung der Hände-Desinfektion bei simulierten Patientenbehandlungen.


Paper of the Month #21 – Häufigkeit und Charakteristika von Übergabe-Ereignissen in einem internen Meldesystem

Pezzolesi et al. werteten die in einem internen Meldesystem (CIRS) dokumentierten Ereignisse aus, die im Zusammenhang mit Übergaben standen.


Paper of the Month #20 – Kosten-Wirksamkeitsanalyse der WHO-Checkliste in der Chirurgie

Die WHO lanciert im Rahmen ihrer Kampagne "Safe Surgery Saves Lives" eine Checkliste zur Verbesserung der Patientensicherheit in der Chirurgie. Semel et al. entwickelten ein entscheidungsanalytisches Modell und untersuchten damit die Kosten relativ zum Nutzen der Implementierung und des systematischen Einsatzes der Checkliste.


Paper of the Month #19 – Dosierungshilfen, Gesundheitskompetenz und Dosierungsfehler bei Eltern

Eltern richten häufig die Medikamente für ihre erkrankten Kinder. Yin et al. untersuchten in ihrer Studie, wie häufig Fehler beim Dosieren flüssiger Medikamente durch Eltern auftreten.


Paper of the Month #17 – Beeinflussung des Meldeverhaltens in Fehlermeldesystemen durch vorgängige Risikoanalyse

Im klinischen Risikomanagement werden verschiedene, retrospektive und prospektive, Methoden zur Risikoidentifikation eingesetzt. Es stellt sich die Frage, ob eine vorgängige prospektive Risikoanalyse das CIRS- Meldeverhalten beeinflusst. Kessels-Habraken et al. untersuchten dies in zwei niederländischen Spitälern in einer quasi-experimentellen Studie.


Paper of the Month #16 – Verbesserung der Medikationssicherheit durch eine strukturierte Intervention bei Pflegenden

Medikationsfehler gehören zu den häufigsten Ursachen für unerwünschte Ereignisse und haben ein erhebliches Schadenspotential. Kliger et al. evaluieren in ihrer Studie eine Intervention zur Verbesserung der Sicherheit der Medikamentenvorbereitung und -abgabe in sechs Spitälern der USA.


Paper of the Month #15 – Effektivität eines Luftfahrt-basierten Teamtrainings

Sax et al. untersuchten die Auswirkungen eines multidisziplinäre CRMs in den USA über eine Zeitdauer von 4 Jahren.


Paper of the Month #14 – Merkmale selbst-berichteter ärztlicher Fehler in der Diagnostik

Schiff et al. untersuchten in ihrer Studie diagnostische Fehler, die als solche von Ärzten berichtet wurden.


Paper of the Month #13 – Patienten- und Mitarbeitersicht auf Qualität und Patientensicherheit

Die Studie von Raleigh et al. untersucht diesen Zusammenhang anhand von zwei grossen zeitgleichen Befragungsstudien von Mitarbeitern und Patienten. Insgesamt wurden 81.000 Patienten und 69.500 Mitarbeitende der stationären Akutversorgung in Grossbritannien befragt.


Paper of the Month #12 – Zusammenhang zwischen Erschöpfung und medizinischen Fehlern bei Ärzten

Die Autoren untersuchten in dieser Publikation, ob Schläfrigkeit, Erschöpfung, Depression und Burnout mit dem Berichten eines medizinischen Fehlers – auch unabhängig voneinander – assoziiert sind.


Paper of the Month #10 – Medikations-Diskrepanzen beim Übergang vom Spital ins Pflegeheim

Tija et al. untersuchten, wie häufig Diskrepanzen in den Medikamenten-Verordnungen zwischen verschiedenen Dokumentationen beim Wechsel von der akut-stationären zur subakuten Versorgung in einem Pflegeheim auftreten.


Paper of the Month #9 – Analyse von Schadensfall-Meldungen in Schweden

Pukk-Härenstam et al. untersuchten, wie häufig es zu Schadensmeldungen kommt, wie häufig Schadensmeldungen anerkannt und kompensiert werden, und welche klinischen Bereiche besonders betroffen sind.


Paper of the Month #8 – Zusammenhang zwischen Arbeitsbelastung der Mitarbeiter und nosokomialen Infektionen bei Patienten im Spital

Etwa 5-10% der Patienten ziehen sich während des Spitalaufenthaltes eine Infektion zu. Ein wesentlicher Risikofaktor für solche nosokomialen Infektionen ist die unzureichende Händehygiene der Mitarbeiter. Virtanen et al. untersuchen in ihrer Studie den Zusammenhang zwischen Arbeitsbelastung der Mitarbeiter und der Infektionsrate bei Patienten.


Paper of the Month #7 – Befragung von Ärzten zu Fähigkeiten in der Berechnung von Medikations-Dosierungen

Medikationsfehler stellen eines der wichtigsten Probleme der Patientensicherheit dar. Simpson et al. untersuchen in ihrer Studie die Fähigkeiten von ärztlichen Mitarbeitern eines Spitals in Australien, korrekte Dosierungen zu berechnen.


Paper of the Month #6 – Unterschiedliche Wahrnehmung des Sicherheitsklimas nach Leitungsverantwortung

Singer et al. untersuchten diesen Zusammenhang zwischen der Beurteilung des Patientensicherheitsklimas durch Mitarbeiter und deren Leitungsverantwortung.


Paper of the Month #5 – Patientenerfahrungen mit der Offenlegung von unerwünschten Ereignissen

Iedema et al. berichten erste Evaluationsergebnisse der Umsetzung offizieller Standards zur Offenlegung von unerwünschten Ereignissen gegenüber Patienten in Australien ("open disclosure"-Politik).


Paper of the Month #4 – Zusammenhang zwischen intraoperativem Teamverhalten und Patienten-Outcomes

Mazzocco et al. untersuchen in ihrer quantitativen Studie den Zusammenhang zwischen interpersonellen Interaktionen zwischen Leistungserbringern und den Ergebnissen der Patientenversorgung im Bereich der Chirurgie.


Paper of the Month #3 – Kosten und gesundheitliche Konsequenzen medizinischer Fehler bei chirurgischen Patienten

Encinosa und Hellinger untersuchen die ökonomischen und gesundheitlichen Konsequenzen von medizinischen Fehlern innert 3 Monaten nach der Index-Hospitalisation in einem Kollektiv von 161.000 chirurgischen Patienten.


Paper of the Month #2 - Predictors of Medication Errors Among Elderly Hospitalized Patients

Picone et al. untersuchten die Häufigkeit von Medikationsfehlern, deren Vermeidbarkeit und Schadenspotential sowie Faktoren, die das Auftreten von Medikationsfehlern begünstigen in einem Kollektiv älterer akut-hospitalisierter Patienten.


Paper of the Month #1 – Impact of patient communication problems on the risk of preventable adverse events in acute care settings.

Die Studie von Bartlett et al. untersucht, ob Kommunikationseinschränkungen auf Patientenseite das Risiko für vermeidbare, unerwünschte Ereignisse (preventable AEs) im Spital erhöhen.


Aktuell

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Wissenschaftliche Veröffentlichungen

Implementation status of morbidity and mortality conferences in Swiss hospitals: a national cross-sectional survey study

Isabelle Praplan-Rudaz, Yvonne Pfeiffer, David L B Schwappach, International Journal for Quality in Health Care 2018; doi: 10.1093/intqhc/mzx204