Vermeiden & Verbessern

Aktuell

Mehr Sicherheit bei Blasenkathetern: Erfolgreiche Massnahmen

Das nationale Pilotprogramm «progress! Sicherheit bei Blasenkathetern» von Patientensicherheit Schweiz und Swissnoso ist ausgewertet. Es zeigt sich, dass die getesteten Empfehlungen Patientinnen und Patienten schützen: Es treten weniger nicht-infektiöse Komplikationen auf und unnötige Katheterisierungen werden vermieden. Als nächster Schritt soll das geprüfte Interventionsbündel in möglichst vielen Spitälern umgesetzt werden, denn Blasenkatheter bergen bei langem Einsatz unter anderem die Gefahr von Harnwegsinfektionen.

Projekte

progress! Sichere Chirurgie Sogar hervorragend ausgebildete und hoch motivierte Fachleute sind nicht davor gefeit, Fehler zu machen. Um die Zahl der invasiven Zwischenfälle in der Schweiz zu senken, hat Patientensicherheit Schweiz vom Sommer 2013 bis Sommer 2015 das Pilotprogramm progress! Sichere Chirurgie durchgeführt. Dabei zeigte sich, dass das ausnahmslose und komplette Durcharbeiten der dreiteiligen Checkliste hilft, Fehler zu vermeiden oder rechtzeitig abzuwenden.
progress! Sicherheit bei Blasenkathetern Jede sechste hospitalisierte Person erhält hierzulande einen Blasenkatheter. In 3 bis 7 Prozent pro Tag birgt er das Risiko einer Infektion. Nach 30 Kathetertagen weisen trotz ordnungsgemässer Pflege alle Patienten eine Bakteriurie auf. Ein Viertel davon erkrankt an einer Infektion. Das dritte nationale progress!-Programm soll unter der Maxime «seltener, kürzer, sicherer» die Einsatzhäufigkeit und Einsatzdauer von Blasenkathetern reduzieren sowie die Sicherheit bei der Einlage beim Patienten erhöhen.

Publikationen

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Quick-Alerts®

Quick-Alert Nr. 42 – «Risiken und Nebenwirkungen des Point of Care Testing (POCT) im Spital»

Point of Care Testing-Geräte sind aus dem klinischen Alltag von Gesundheitseinrichtungen nicht mehr wegzudenken. Die patientennah durchgeführten Laboranalysen werden häufig direkt am Patientenbett durchgeführt.


Quick-Alert Nr. 43 – «Verwechslung der Sauerstoff- und Druckluftanschlüsse von Flowmetern»

Sauerstoff, Lachgas, Druckluft und Vakuum sind aus der medizinischen Behandlung von Patienten in einem Spital kaum wegzudenken. Grund für die immer wieder auftretenden Verwechslungen von medizinischen Gasen sind meist die patientenseitigen Anschlüsse der Gas-Entnahmegeräte.


Quick-Alert Nr. 41 – Direkte orale Antikoagulantien: Vermeidung ungewollter Duplikationen

Mit der Einführung der direkten oralen Antikoagulantien hat sich auch das Management der perioperativen Antikoagulation deutlich verändert. Das wesentliche Risiko einer medikamentösen Antikoagulation ist die Blutungsgefahr.


Paper of the months

Paper of the Month Nr. 74 – Systematisches Kurz-Feedback zwischen Ärztinnen und Ärzten auf dem Notfall

Die sichere Behandlung von Patienten auf der Notfallstation ist eine besondere Herausforderung. Freund et al. untersuchten in ihrer Studie, ob der systematische Austausch zwischen zwei Notfallärztärzten die Häufigkeit unerwünschter Ereignisse reduziert.


Paper of the Month Nr. 71 – Digitale Austrittsberichte: Effekt auf Mortalität und Rehospitalisationen?

Santana et al. untersuchten in Kanada in einer randomisierten Studie, ob der Einsatz von elektronischen Austrittsberichten die Mortalität und Rehospitalisierung von Patienten wirksam reduziert.


Paper of the Month Nr. 70 – Erfolgreiches Absetzen unangemessener Medikation im Pflegeheim

Wouters und Kollegen untersuchten in einer Clusterrandomisierten Studie in den Niederlanden, ob durch eine einmalige multidisziplinäre, vierstufige Intervention („3MR“) unangemessene Medikamente erfolgreich – also ohne gesundheitliche

Nachteile für die Bewohnerinnen und Bewohner – abgesetzt werden können.


Paper of the Month Nr. 69 – Analyse von Sicherheitsklima-Befragungen: Andere Methode – anderes Resultat?!

Giai et al. untersuchten die Frage, ob unterschiedliche Verfahren der Aggregation der Sicherheitsklima-Daten zu unterschiedlichen Ergebnissen führen.


Paper of the Month Nr. 68 – Ordnung auf dem Tablett! Auswirkungen eines neu designten Spritzen-Tabletts in der Anästhesie

Grigg et al. untersuchten die Auswirkung einer systemischen Massnahme auf die Wahrscheinlichkeit von Medikationsfehlern in der Kinderanästhesie.


Paper of the Month Nr. 67 – Warum dauert es so lang? Videoanalyse der Reaktionszeiten auf physiologische Monitoralarme

Bonafide und Kollegen wählten die Methode der Videoanalyse, um die Reaktionszeiten auf Monitoralarme und ihren Kontext zu untersuchen.


Paper of the Month Nr. 66 – Familien als Partner in der Detektion von Fehlern und Zwischenfällen

Khan et al. entwickelten und erprobten in ihrer Studie einen methodischen Ansatz, in dem die Angehörigen hospitalisierter Kinder in die Erfassung von Fehlern und unerwünschten Ereignissen einbezogen werden.


Paper of the Month Nr. 65 – Fixierungsmassnahmen und ihr Zusammenhang mit dem Skill-mix des Pflegepersonals

Der angestrebte Verzicht auf Fixierungsmassnahmen kann eine aufwendigere Patientenbetreuung erfordern. Daher vermuteten Staggs et al. einen Zusammenhang zwischen der Häufigkeit der Anwendung von Fixierungsmassnahmen und der Verfügbarkeit von qualifiziertem Pflegepersonal.


Paper of the Month Nr. 64 – Wegen unerwünschter Arzneimittelereignisse in die Notaufnahme

Shehab et al. untersuchten, wie häufig Patienten wegen unerwünschter Arzneimittelereignisse die Notfallabteilung in Anspruch nehmen, welche Medikamente besonders häufig involviert sind und wie oft die Patienten hospitalisiert werden.


Paper of the Month Nr. 63 – Ursachen ungeplanter Verlegungen auf die IPS: ‚Patchwork‘ im Monitoring

Van Galen et al. führten in ihrer retrospektiven Studie eine systematische Ursachenanalyse von 49 ungeplanten Verlegungen von Patienten allgemeiner Bettenstationen der Universitätsklinik Amsterdam auf die IPS durch.


Paper of the Month Nr. 62 – Häufigkeit und Natur von intraoperativen Zwischenfällen in der Gefässchirurgie

Lear et al. berichten über die LEAP-Studie (Landscape of Error in Aortic Procedures), deren Ziel die Beschreibung von Zwischenfällen und Fehlern während offener und minimalinvasiver Aortenoperationen (EVAR) war.


Paper of the Month Nr. 61 – MoMo reloaded: Spitalweite Implementierung einer strukturierten Mortalitäts-Morbiditäts-Konferenz

Kwok et al. führten das OM3 in einem kanadischen Lehrkrankenhaus ein.


Paper of the Month Nr. 60 – Zwischenfälle im Spital – mit welcher Methode erfahren wir am meisten von Patienten?

O’Hara et al. untersuchten in ihrer Arbeit, welcher Mechanismus am besten geeignet ist, um Patientenberichte über sicherheitsrelevante Ereignisse (PSE) möglichst umfassend zu erheben.


Paper of the Month Nr. 59 – «Raum des Horrors» – die Aufmerksamkeit für Patientensicherheits-Risiken trainieren

Farnan et al. beschreiben in ihrer Studie eine Simulationsübung für Medizinstudierende und Assistenzärzte. Ziel der Übung ist es, eigenständig Gefahren für die Patientensicherheit in einer typischen Behandlungssituation zu erkennen.


Paper of the Month Nr. 58 – Medikationsdiskrepanzen bei Patientinnen und Patienten in ambulanter Pflege

Tiihonen et al. untersuchten in Finnland Inkonsistenzen zwischen tatsächlich eingenommenen und dokumentierten Medikamenten in einer repräsentativen Stichprobe bei Personen über 75 Jahren, die ambulante Langzeitpflege in Anspruch nehmen.


Paper of the Month Nr. 57 – Wenn die Arzneimittel-Allergie mit einem «Klick» weg ist

Topaz und Kollegen untersuchten in ihrer retrospektiven Analyse, wie häufig es zu Allergie-Warnmeldungen kommt, welche Arzneimittel betroffen sind und wie Verordnende mit den automatisierten Warnungen umgehen.


Paper of the Month Nr. 56 – Return on Investment: Lohnt sich die spitalweite Implementierung des Crew-Resource-Managements?

Moffatt-Bruce und Kollegen untersuchten, ob sich die spitalweite Implementierung eines CRM-Trainings ökonomisch „lohnt“.


Paper of the Month Nr. 55 – Temporäre Vornamen zur Vermeidung von Verwechslungen in der Neonatologie

Adelman et al. untersuchten nun auf zwei grossen NICUs in den USA, ob die Einführung temporärer, aber spezifischer Vornamen bei Neugeborenen zu mehr Sicherheit führt.


Paper of the Month Nr. 54 – Einfluss von Ablenkungen auf die Rechts-Links-Unterscheidungsfähigkeit

McKinley et al. untersuchten die Rechts-Links-Unterscheidungsfähigkeit von Medizinstudierenden unter experimentellen Bedin-gungen, die verschiedene Ablenkungen involvierten.


Paper of the Month Nr. 53 – Fehlende Angaben zum Körpergewicht bei Medikamenten mit engem therapeutischen Index

Charani et al. untersuchten in ihrer Studie, wie häufig das Körpergewicht bei Eintritt im Spital nicht erhoben und dokumentiert wird, insbesondere bei Patienten, die Antibiotika mit engem therapeutischem Index erhalten.


Paper of the Month Nr. 52 – Erweiterung des Trigger-Tools zur zeitnahen Analyse von unerwünschten Ereignissen für Verbesserungsaktivitäten

Wong et al. entwickelten und erprobten nun einen neuen Ansatz. Dabei erweiterten sie die Analyse von Krankenakten mithilfe eines Trigger-Tools in nahezu Echtzeit um ein Debriefing der beteiligten Fachpersonen.


Paper of the Month Nr. 51 – Elektronische Verordnungssysteme: Analyse von Fehlern und Fehleranfälligkeiten

Die Grundüberlegung dabei ist, dass die Technologie den Benutzer durch Limitierungen (z.B. Dosierungsgrenzen) und Warnhinweise vor fehlerhaften Verordnungen schützt. Schiff et al. untersuchten dies in einer sehr praxisnahen, zweistufigen Studie.


Paper of the Month Nr. 50 – Reduktion von Fehlern und Schädigungen durch verbesserte Patienten-Übergaben

In einer grossen multizentrischen Studie in den USA wurde die Wirksamkeit einer Übergabe-Intervention untersucht, und zwar anders als in vielen bisherigen Studien hinsichtlich patientenrelevanter Outcomes (unerwünschte Ereignisse).


Paper of the Month Nr. 49 – Besser früh als spät: Zweifelhafte Verordnungen von Antibiotika im Tagesverlauf

Ärzte, die zum Beispiel am Abend nach einer Vielzahl klinisch anspruchsvoller Aufgaben und Entscheidungen „entschei-dungsmüde“ sind, würden demnach häufiger Antibiotika verordnen. Genau dieser Frage widmeten sich Linder et al. Die Wissenschaftler untersuchten, ob der Zeitpunkt einer Konsultation im Tagesverlauf mit einer zweifelhaften Antibiotikaverordnung assoziiert ist.


Paper of the Month Nr. 48 – Vermeidung von Verwechslungen durch Patientenfotos auf dem Röntgenbild

Tridandapani et al. untersuchten in ihrer experimentellen Studie, ob durch die Ergänzung von Patientenfotos auf den Rx-Aufnahmen die Häufigkeit von Zuordnungsfehlern reduziert werden können.


Paper of the Month Nr. 47 – Vermeidung unnötiger Harnkatheter bereits in der Notaufnahme

Fakih et al. berichten in ihrer Studie von einem Qualitätsprojekt, in dem die Rate unangemessener Katheterisierungen in der Notaufnahme reduziert und der Anteil der ärztlichen Verordnungen für die Katheterisierung erhöht werden sollte.


Paper of the Month Nr. 46 – Reduktion des Langzeit-Benzodiazepin-Gebrauchs älterer Patienten durch Schulung und empowerment

Tannenbaum und Kollegen prüften in einer Cluster-randomisierten Studie die Wirksamkeit einer direkten Patientenschulung zu inadäquatem Langzeit-Benzodiazepin-Gebrauch.


Paper of the Month Nr. 45 – Netzwerkanalyse des Rat-Suchens zu Medikationsfragen zwischen Fachpersonen

Creswick und Westbrook wendeten dieses Verfahren an, um zu untersuchen, wer im Spital bei welchen peers „Medikations-Rat“ einholt, welche weiteren Informationsquellen benutzt werden, und in welchen Zusammenhang die Kommunikationsnetzwerke mit Verordnungsfehlern stehen.


Paper of the Month Nr. 44 – „No-Blame“ Kultur und individuelle Verantwortlichkeit bei wiederholten Regelverletzungen

Driver et al. untersuchten in ihrer Studie, unter welchen Bedingungen und in welcher Form die individuelle Sanktionierung von wiederholten Regelverletzungen von Fachpersonen und Patienten unterstützt wird.


Paper of the Month Nr. 43 – Weniger Fehler und unerwünschte Ereignisse durch verbesserte Übergaben

Starmer et al. untersuchten in einer prospektiven Studie die Wirksamkeit eines Interventionsbündels für bessere Übergaben auf zwei medizinischen Abteilungen eines Kinderspitals in den USA.


Paper of the Month Nr. 42 – Technische Fähigkeiten und Komplikationsraten in der bariatrischen Chirurgie

Birkmeyer et al. untersuchten nun im Rahmen der „Michigan Bariatric Surgery Collaborative“ den direkten Zusammenhang zwischen den technischen skills von Chirurgen und den klinischen outcomes bei laparoskopischen Magenbypassen.


Paper of the Month Nr. 41 – Häufige Anpassungen der Medikation während und nach der Hospitalisation

Harris und Kollegen untersuchten in einer Kohorte von Patienten über 65 Jahren, welche Veränderungen am Medikationsregime während der Hospitalisation vorgenommen werden und ob dieses direkt nach Austritt von den Patienten eingehalten wird.


Paper of the Month Nr. 40 – Medikationsfehler durch Eltern von an Krebs erkrankten Kindern

Walsh et al. untersuchten die Häufigkeit von Medikationsfehlern bei Kindern, die eine Chemotherapie erhalten und täglich Medikamente zu Hause einnehmen.


Paper of the Month Nr. 39 – Austrittskommunikation und Wiederaufnahmen ins Spital

Oduyebo et al. untersuchten in ihrer Studie, wie häufig eine solche direkte Kommunikation zwischen Spitalärzten und weiterbehandelndem Arzt stattfindet und ob sie das Risiko für eine Wiederaufnahme reduziert.


Paper of the Month Nr. 38 – Erkennen von unerwünschten Arzneimittelereignissen bei älteren Patienten

Klopotowska et al. untersuchten in ihrer Studie, wie häufig UAEs bei älteren Patienten auftreten und wie gut medizinische Teams im Spital sie erkennen.


Paper of the Month Nr. 37 – Dauer von Haftpflichtverfahren in den USA

Über die Dauer von Haftpflichtverfahren ist insgesamt relativ wenig bekannt, insbesondere im Zusammenhang mit dem Schweregrad der Patientenschädigung, dem medizinischen Fachgebiet und der Leistung von Schadensersatzzahlungen. Seabury et al. untersuchten diese Aspekte anhand einer grossen und verlässlichen Datenbasis.


Paper of the Month Nr. 36 – Nutzung von Smartphones während der Visite

Katz-Sidlow und Kollegen untersuchten in ihrer Studie, wie häufig Smartphones während der Lehrvisite verwendet werden, also einer Visite, die sowohl der Patientenversorgung als auch der Supervision von Assistenzärzten dient.


Paper of the Month Nr. 35 – Risikofaktoren für Diskrepanzen in der chirurgischen Zählkontrolle

Diskrepanzen in einer Zählkontrolle, also ein Wiederspruch zwischen verwendeten und entfernten Materialien, zeigen an, dass eine mögliche Gefahr für Patienten besteht, die es abzuklären gilt. Rowlands untersuchte in ihrer Studie Faktoren, die mit solchen Inkonsistenzen in einer Zählkontrolle verbunden waren.


Paper of the Month Nr. 34 – Laboruntersuchungen noch am Austrittstag?

Ong et al. gehen in ihrer Studie der Frage nach, wie hoch der Anteil von angeforderten Laboruntersuchungen ist, deren Resultate nicht bis am Austrittstag beurteilt werden.


Paper of the Month Nr. 33 – Positive Effekte eines Sicherheitstrainings in der Chirurgie

Arora et al. entwickelten und evaluierten ein halbtägiges, spezifisches Sicherheitstraining für Chirurgen.


Paper of the Month Nr. 32 – Intervention zur Reduktion von Medikationsfehlern in der intensivmedizinischen Neonatologie

Chedoe et al. führten eine prospektive Vorher-/Nachher-Studie durch, in der sie den Effekt einer mehrschichtigen Schulungsin-tervention auf die Häufigkeit und Schwere von Zubereitungs- und Administrationsfehlern untersuchten.


Paper of the Month Nr. 31 – Teamverhalten bei der Händedesinfektion

Haessler et al. untersuchten nun in einer Beobachtungsstudie den Einfluss von zwei Faktoren auf das Händedesinfektionsverhalten in Teams: Das Desinfektionsverhalten des ranghöchsten Mitarbeiters sowie die Händedesinfektion derjenigen Person, die als erste das Patientenzimmer betritt.


Paper of the Month #27 – Fehler in Befundberichten: Diktat versus automatische Spracherkennung

Busma und Kollegen untersuchten, ob es in Befundberichten bei der Brustdiagnostik häufiger zu Fehlern kommt, wenn diese durch automatische Spracherkennung (mit medizinischer Spezialsoftware) oder durch Transkription eines Diktates erstellt werden.


Paper of the Month #26 – Fehler bei der intravenösen Verabreichung von Medikamenten im Spital

Westbrook et al. analysierten die Häufigkeit von Fehlern, deren Outcome, sowie mögliche Determinanten für Fehler bei intravenösen Medikamenten.


Paper of the Month #25 – Verbesserung der interprofessionellen Kommunikation durch Reorganisation in der Pädiatrie

Gordon et al. untersuchten in einer prospektiven Interventionsstudie, ob die Reorganisation pädiatrischer Behandlungseinheiten in ortsbezogenen, interprofessionellen Teams zu einer verbesserten Kommunikation zwischen Pflegefachleuten und Ärzten führt.


Paper of the Month #22 – Einfluss des Designs von Patientenzimmern auf die Hände-Desinfektion

Die Innen-Architektur von Spitälern und damit die Arbeitsumgebung von Fachpersonen können einen erheblichen Einfluss auf die Patientensicherheit haben. Birnbach et al. untersuchten den Einfluss der Platzierung von Desinfektionsmittel-Spendern auf die Durchführung der Hände-Desinfektion bei simulierten Patientenbehandlungen.


Paper of the Month #20 – Kosten-Wirksamkeitsanalyse der WHO-Checkliste in der Chirurgie

Die WHO lanciert im Rahmen ihrer Kampagne "Safe Surgery Saves Lives" eine Checkliste zur Verbesserung der Patientensicherheit in der Chirurgie. Semel et al. entwickelten ein entscheidungsanalytisches Modell und untersuchten damit die Kosten relativ zum Nutzen der Implementierung und des systematischen Einsatzes der Checkliste.


Paper of the Month #19 – Dosierungshilfen, Gesundheitskompetenz und Dosierungsfehler bei Eltern

Eltern richten häufig die Medikamente für ihre erkrankten Kinder. Yin et al. untersuchten in ihrer Studie, wie häufig Fehler beim Dosieren flüssiger Medikamente durch Eltern auftreten.


Paper of the Month #18 – Medikationssicherheit durch elektronische Verordnungssysteme in der ambulanten Medizin

Kaushal et al. untersuchten in einer Vorher-Nachher Gruppenvergleichsstudie Veränderungen in der Häufigkeit von Verordnungsfehlern durch die Einführung eines elektronischen Verordnungssystems in 12 ambulanten Praxen mit 30 Ärzten in den USA.


Paper of the Month #16 – Verbesserung der Medikationssicherheit durch eine strukturierte Intervention bei Pflegenden

Medikationsfehler gehören zu den häufigsten Ursachen für unerwünschte Ereignisse und haben ein erhebliches Schadenspotential. Kliger et al. evaluieren in ihrer Studie eine Intervention zur Verbesserung der Sicherheit der Medikamentenvorbereitung und -abgabe in sechs Spitälern der USA.


Paper of the Month #15 – Effektivität eines Luftfahrt-basierten Teamtrainings

Sax et al. untersuchten die Auswirkungen eines multidisziplinäre CRMs in den USA über eine Zeitdauer von 4 Jahren.


Paper of the Month #13 – Patienten- und Mitarbeitersicht auf Qualität und Patientensicherheit

Die Studie von Raleigh et al. untersucht diesen Zusammenhang anhand von zwei grossen zeitgleichen Befragungsstudien von Mitarbeitern und Patienten. Insgesamt wurden 81.000 Patienten und 69.500 Mitarbeitende der stationären Akutversorgung in Grossbritannien befragt.


Paper of the Month #5 – Patientenerfahrungen mit der Offenlegung von unerwünschten Ereignissen

Iedema et al. berichten erste Evaluationsergebnisse der Umsetzung offizieller Standards zur Offenlegung von unerwünschten Ereignissen gegenüber Patienten in Australien ("open disclosure"-Politik).


Paper of the Month #4 – Zusammenhang zwischen intraoperativem Teamverhalten und Patienten-Outcomes

Mazzocco et al. untersuchen in ihrer quantitativen Studie den Zusammenhang zwischen interpersonellen Interaktionen zwischen Leistungserbringern und den Ergebnissen der Patientenversorgung im Bereich der Chirurgie.


Paper of the Month #3 – Kosten und gesundheitliche Konsequenzen medizinischer Fehler bei chirurgischen Patienten

Encinosa und Hellinger untersuchen die ökonomischen und gesundheitlichen Konsequenzen von medizinischen Fehlern innert 3 Monaten nach der Index-Hospitalisation in einem Kollektiv von 161.000 chirurgischen Patienten.


Paper of the Month #2 - Predictors of Medication Errors Among Elderly Hospitalized Patients

Picone et al. untersuchten die Häufigkeit von Medikationsfehlern, deren Vermeidbarkeit und Schadenspotential sowie Faktoren, die das Auftreten von Medikationsfehlern begünstigen in einem Kollektiv älterer akut-hospitalisierter Patienten.


Paper of the Month #1 – Impact of patient communication problems on the risk of preventable adverse events in acute care settings.

Die Studie von Bartlett et al. untersucht, ob Kommunikationseinschränkungen auf Patientenseite das Risiko für vermeidbare, unerwünschte Ereignisse (preventable AEs) im Spital erhöhen.


Wissenschaftliche Veröffentlichungen

Nurses’ and Physicians’ Perceptions of Indwelling Urinary Catheter Practices and Culture in Their Institutions

Objectives Indwelling urinary catheters (IUCs) are commonly used devices in acute care that may lead to catheter-associated urinary tract infections or noninfectious complications. Responsibilities for IUC are usually shared between nurses and physicians, and a common mental model among the two professional groups is thus essential for a successful reduction in catheter use. The aim of this study was to determine variation in the perceptions of current practices and culture regarding IUC use between these two groups.

Results
Nurses and physicians each have their own tasks but also share responsibilities for catheter placement, care, and removal. Overall, nurses were more positive than physicians about current practices and culture regarding IUC use within their institution (mean scale scores = 5.4 for nurses versus 5.1 for physicians, P < 0.001). Perceptions of the two professional groups diverged most strongly on practices to avoid unnecessary placement of IUCs, the presence of shared values and attitudes in support of restrictive catheter use, and the other group's leadership commitment.

Autors
Niederhauser, Andrea, MPH*; Züllig, Stephanie, PhD*; Marschall, Jonas, MD†‡; Schwappach, David LB, PhD*§ progress! Safe Urinary Catheterization Collaboration Group

Source
Journal of Patient Safety: May 29, 2018 - Volume Publish Ahead of Print - Issue - p


Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen in Niedersachsen: Status quo und Weiterentwicklungsbedarf

Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (MMK) sind ein Instrument sowohl des individuellen als auch des organisationalen Lernens in Krankenhäusern und wichtig für die Verbesserung der Patientensicherheit. Bisher war allerdings unklar, wie verbreitet die MMK in Niedersachsen ist und wie sie umgesetzt wird. Das Ziel der Studie war, den Status Quo der MMK in Niedersachsen zu erfassen und Verbesserungspotenzial zu eruieren.

Resultate
In den MMK werden neben fachlichen Themen (37%) zunehmend Probleme in den Prozessen (92%) und der Zusammenarbeit (64%) besprochen. Die Resultate zeigen auch, dass die MMK in Niedersachsen bezüglich Struktur und Prozessen sehr heterogen sind. Trotz hoher Zufriedenheit (85%) und subjektiv eingeschätzter Wirksamkeit (93%) der MMK sehen die meisten Teilnehmenden Verbesserungspotenzial (58%).

Autoren
Schwappach DLB, Häsler L, Strodtmann L, Siggelkow A: «Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen in Niedersachsen» (dt./engl.)

Quelle
ZFQ Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen https://doi.org/10.1016/j.zefq.2018.06.004


Speaking up behaviors and safety climate in an Austrian university hospital

Schwappach DLBS, Sendlhofer G, Häsler L, Gombotz V, Leitgeb K, Hoffmann M, Jantscher L, Brunner G, International Journal for Quality in Health Care 2018. Doi: 10.1093/intqhc/mzy089


Speak up-related climate and its association with healthcare workers’ speaking up and withholding voice behaviours: a cross-sectional survey in Switzerland

Schwappach DLB, Richard A, BMJ Quality & Safety 2018. Doi: 10.1136/bmjqs-2017-007388


Implementation status of morbidity and mortality conferences in Swiss hospitals: a national cross-sectional survey study

Isabelle Praplan-Rudaz, Yvonne Pfeiffer, David L B Schwappach, International Journal for Quality in Health Care 2018; doi: 10.1093/intqhc/mzx204


Chief physicians’ perceived need for improvement of morbidity and mortality conferences: the role of structural and procedural characteristics.

David L B Schwappach, Lynn Häsler, Yvonne Pfeiffer, BMJ Leader 2018; doi: 10.1136/leader-2017-000052


Chief physicians' attitudes towards early warning score systems in Switzerland: Results of a cross‐sectional survey

Aline Richard, Olga Frank, David Schwappach, Eval Clin Pract. 2017;1–7. doi.org/10.1111/jep.12841


Development and Psychometric Evaluation of the Speaking Up About Patient Safety Questionnaire

Richard, Aline PhD; Pfeiffer, Yvonne PhD; Schwappach, David D.L. PhD, Journal of Patient Safety: August 28, 2017

 


Patient safety climate profiles across time: Strength and level of safety climate associated with a quality improvement program in Switzerland: A cross-sectional survey study

Anna C. Mascherek, David L. B. Schwappach, PLOS ONE


Surgical checklist use in Switzerland 2015 – where are we today?: a cross-sectional national survey study

Anna C. Mascherek, David L. B. Schwappach, Safety in Health (2016) 2:6, DOI 10.1186/s40886-016-0017-6

 


Wenn Schweigen gefährlich ist:,,Speaking-up‘‘ bei Sicherheitsbedenken

David L.B. Schwappach, Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2016), Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2016), dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2016.05.011


Medikationssicherheit bei Spitaleintritt: Offizin-Apotheke als Informationsquelle

Tanja Aebli, Chantal Zimmermann


Programm «progress! Sichere Medikation an Schnittstellen»: Abgleich mit System: Erste Erfahrungen aus den Pilotspitälern

Liat Fishman, Chantal Zimmermann, pharmaJournal 08; 4.2016


Effect of a two-year national quality improvement program on surgical checklist implementation

Anna C. Mascherek, Paula Bezzola, Katrin Gehring, David L.B. Schwappach, Zeitschrift fuer Evidenz, Fortbildung und Qualitaet im Gesundheitswesen Jan 2016


Systematischer Medikationsabgleich im Praxistest

Liat Fishman, Chantal Zimmermann, SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG 2016;97(23):827–829


Taking up national safety alerts to improve patient safety in hospitals: The perspective of healthcare quality and risk managers

Pfeiffer Y, Schwappach D. Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2015), dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2015.12.007


Using the theory of planned behaviour to model antecedents of surgical checklist use: a cross-sectional study.

Mascherek AC, Gehring K, Bezzola P, Schwappach, DLB BMC Health Services Research. (2015) 15:462. DOI 10.1186/s12913-015-1122-7


Wie kann die Implementierung von Patientensicherheitsprogrammen gelingen? Ein Beispiel aus der Schweiz

Irene Kobler, Anna Mascherek, Paula Bezzola Z., Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2015); DOI:10.1016/j.zefq.2015.03.002


Patient Safety: What Is It All about?

David Schwappach, Patient Safety in Dialysis Access. Contributions to Nephrology. Basel, Karger, 2015, vol 184, pp 1-12


Safety climate in Swiss hospital units: Swiss version of the Safety Climate Survey

Katrin Gehring, Anna Mascherek, Paula Bezzola, David Schwappach, Journal of Evaluation in Clinical Practice 2015, doi:10.1111/jep.12326

 


Frequency of and predictors for withholding patient safety concerns among oncology staff: A survey study

David Schwappach, Katrin Gehring, European Journal of Cancer Care 2014, doi: 10.1111/ecc.12255

 


Silence That Can Be Dangerous: A Vignette Study to Assess Healthcare Professionals’ Likelihood of Speaking up about Safety Concerns

David Schwappach, Katrin Gehring PLOS One 2014, doi: 10.1371/journal.pone.0104720


Frequency of use and knowledge of the WHO-surgical checklist in Swiss hospitals: a cross-sectional online survey

Anna C Mascherek, David LB Schwappach, Paula Bezzola Patient Safety in Surgery 2013; DOI: 10.1186/1754-9493-7-36


Trade-offs between voice and silence: a qualitative exploration of oncology staff's decisions to speak up about safety concerns

David Schwappach, Katrin Gehring BMC Health Services Research 2014, doi: 10.1186/1472-6963-14-303


A vignette study to examine health care professionals’ attitudes towards patient involvement in error

Schwappach DLB, Frank O, Davis RE, Journal of Evaluation in Clinical Practice 2012: doi 10.1111/j.1365-2753.2012.01861.x


Safety climate and its association with office type and team involvement in primary care.

Gehring K, Schwappach, DLB, Battaglia M, Buff R, Huber F, Sauter P, Wieser M International Journal for Quality in Health Care 2013; doi: 10.1093/intqhc


Predictors of health care professionals’ attitudes towards involvement in safety-relevant behaviours

Davis R, Briggs M, Arora S, Moss R, Schwappach DLB Journal of Evaluation in Clinical Practice 2013; DOI: 10.1111/jep.12073


'Saying it without words': a qualitative study of oncology staff's experiences with speaking up about safety concerns

David Schwappach, Katrin Gehring BMJ Open 2014, doi: 10.1136/bmjopen-2013-004740


Effects of an educational patient safety campaign on patients’ safety behaviours and adverse events

Schwappach DLB, Frank O, Buschmann U, Babst R, Journal of Evaluation in Clinical Practice 2012: doi 10.1111/j.1365-2753.2012.01820.x


A Systematic Review of the Effectiveness, Compliance, and Critical Factors for Implementation of Safety Checklists in Surgery

Borchard A, Schwappach DLB, Barbir A, Bezzola P Annals of Surgery 2012


Communication barriers in counselling foreign-language patients in public pharmacies: threats to patient safety?

Schwappach DLB, Meyer-Massetti C, Gehring K International Journal for Clinical Pharmacy 2012: DOI 10.1007/s11096-012-9674-7


Assessment, frequency, causes, and prevention of medication errors - a critical analysis

Meyer-Massetti C, Conen D, Therapeutische Umschau 2012: doi 10.1024/0040-5930/a000296


Measures to enhance patient safety. Importance of efficiency evaluation

Conen D, Bundesgesundheitsblatt 2011: doi 10.1007/s0010301012011


Barriers and facilitators to chemotherapy patients’ engagement in medical error prevention. A vignette study.

Schwappach DLB, Wernli M, Annals of Oncology 2010: DOI 10.1093/annoc/mdq346


Chemotherapy patients’ perceptions of drug administration safety

Schwappach DLB, Wernli M, Journal of Clinical Oncology 2010: DOI: 10.1200/JCO.2009.27.6626


Engaging patients as vigilant partners. A systematic review.

Schwappach DLB, Medical Care Research and Review 2010: doi:10.1177/1077558709342254


Am I (un)safe here? Chemotherapy patients’ perspectives towards engaging in their safety

Schwappach DLB, Wernli M, Quality & Safety in Health Care 2010: doi:10.1136/qshc.2009.033118


Oncology Nurses’ perceptions about involving patients in the prevention of chemotherapy administration errors

Schwappach DLB, Hochreutener MA, Wernli M, Oncology Nursing Forum 2010: doi 10.1188/10.ONF.E84-E91


Predictors of chemotherapy patients’ intentions to engage in medical error prevention

Schwappach DLB, Wernli M, The Oncologist 2010: doi: 10.1634/theoncologist.2010-0117