Risiken identifizieren

Aktuell

Warnung vor Gefahr für Patienten durch mangelhafte Digitalisierung

Prof. Dr. David Schwappach, wissenschaftlicher Leiter von Patientensicherheit Schweiz, übt Kritik an der Art und Weise, wie die Digitalisierung im Gesundheitswesen umgesetzt wird. Nicht aufeinander abgestimmte Software berge Gefahren für die Patientensicherheit: «Ein schlechtes digitales System mit Datenlücken ist ein grosses Risiko». Seien die Prozesse und Systeme hingegen optimal koordiniert, sei Digital Health eine grosse Chance zum Schutz vor Behandlungsfehlern.


Patientensicherheit durch Meldesysteme: Fachleute und Politik fordern gesetzliche Grundlagen

«Der Sicherheitskultur im Gesundheitswesen muss gesetzlich mehr Gewicht gegeben werden», sagte die Vizepräsidentin der nationalen Kommissionen für soziale Sicherheit und Gesundheit, CVP-Nationalrätin Ruth Humbel an der CIRRNET-Tagung von Patientensicherheit Schweiz am 18.9. 2018 in Bern. Sie war eine von rund einem Dutzend Refererierenden zum Thema fehlende gesetzliche Regelungen für CIRS-Systeme im Spannungsfeld von Vertraulichkeitsschutz und Transparenz und plädierte dafür, dass es wie in der Flugsicherung eine bundesweite Regelung für Fehler-Meldesysteme geben soll. Humbel bekannte, dass...


Projekte

Psychiatrie Im Vergleich zu Bemühungen in der Versorgung von Patienten und Patientinnen mit somatischen Erkrankungen steht die Patientensicherheit in der Psychiatrie noch zu wenig im Fokus. Die Stiftung erforschte das Thema und lancierte einen Aktionsplan, um diese Lücke zu schliessen.
Mit Patienten im Dialog Unter dem Motto «Mit Patientinnen und Patienten im Dialog» fand vom 14.-18. September 2015 erstmals eine nationale Aktionswoche Patientensicherheit statt. Ziel war die Sensibilierung dafür, dass in der Schweiz im stationären Bereich schätzungsweise rund 700-1700 Menschen jährlich durchFehler sterben. Das ist für alle Beteiligten tragisch. Gegen100 Akteurinnen und Akteure des Gesundheitswesens setzten sich deshalb im Rahmen der Aktionswoche 2015 unter der Schirmherrschaft von Bundesrat Alain Berset für mehr Patientensicherheit ein.
CIRRNET Das Critical Incident Reporting & Reacting NETwork CIRRNET® von Patientensicherheit Schweiz unterstützt die angeschlossenen Institutionen darin, gemeinsam aus ungewollten Zwischenfällen zu lernen. Patientensicherheit Schweiz bereitet die Daten auf und erstellt daraus sogenannte Quick Alerts®. CIRRNET wurde in Kooperation mit der Schweizerischen Gesellschaft für Anästhesiologie und Reanimation (SGAR) und mit Unterstützung des Bundesamtes für Gesunheit (BAG) aufgebaut.
CIRRNET-Tagung 2018 Bisher gingen die Nutzerinnen und Nutzer von Fehlermeldesystemen wie Cirrnet® davon aus, dass ihre Einträge vertraulich sind. Ein Bundesgerichtsentscheid stellt dies in Frage. An der CIRRNET-Tagung 2018 vom 18. September in Bern forderte Patientensicherheit Schweiz gemeinsam mit Fachleuten aus Politk, Gesundheitswesen und Aviatik ein Bundesgesetz zur Patientensicherheit und Fehlermeldesystemen.
ERA Wie kann vermieden werden, dass Fehler geschehen? Eine wichtige Frage für Patientinnen, Ärzte, Pflegende. Eine Möglichkeit bietet der konstruktive Umgang mit Zwischenfällen mittels systemischer Fehleranalyse. Patientensicherheit Schweiz bietet Error&Risk Analysis-Kurse an. In Zusammenarbeit mit den Autoren Sally Adams und Charles Vincent hat sie das Vorgehen zur Analyse eines Zwischenfalls nach «London Protocol» auf die Schweiz adaptiert. Es handelt sich um eine leicht lernbare und praxiserprobte Methode.
Frühwarnsystem Mit einem Frühwarnsystem können stationäre Patienten und Patientinnen, deren Gesundheitszustand sich kritisch verschlechtert, frühzeitig erkannt und rasch behandelt werden. Ein Projekt der Stiftung Patientensicherheit Schweiz widmet sich der Implementierung eines validierten Instruments (Modified Early Warning Score = MEWS) in Schweizer Spitäler und der Entwicklung von Handlungsempfehlungen.
Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen Komplikationen, ungewöhnliche Behandlungsverläufe und unerwartete Todesfälle werden im Rahmen von Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (MoMo oder M&M) retrospektiv aufgearbeitet. Patientensicherheit Schweiz und die FMH haben ein Projekt lanciert mit dem Ziel, die MoMo in der Schweiz als wichtiges Instrument zur Förderung der Patientensicherheit zu stärken.
Informationstechnologie «Ein schlechtes digitales System mit Datenlücken ist ein grosses Risiko», sagt Prof. Dr. David Schwappach, wissenschaftlicher Leiter von Patientensicherheit Schweiz. Er übt Kritik an der Art und Weise, wie die Digitalisierung im Gesundheitswesen umgesetzt wird. Auch in der Onkologie birgt der Einsatz von Informationstechnologie (Health information technology, HIT) Gefahren. Deshalb widmet Patientensicherheit Schweiz diesem Thema ein Projekt. Es soll Fachleuten Risiken aufzeigen und Gefahrenquellen identifizieren, um die Patientensicherheit zu erhöhen.

Quick-Alerts®

Quick-Alert Nr. 11 – „Kaugummi im Atemweg“ (add‐on zum Quick‐Alert Nr. 7)

Der Genuss von Kaugummi ist weit verbreitet. Er wird sowohl zur Erfrischung der Atemluft, der Zahnreinigung, zum Stressabbau, als Nikotinersatz als auch zur Vermeidung einer postoperativen Darmträgheit propagiert. In Folge dessen hat sich auch die Anästhesieliteratur mit der Konsequenz des Kaugummikauens für die Anästhesie befasst.

Paper of the Month

Paper of the Month Nr. 76 – Sicherheitsklima, IT und Risiken im diagnostischen Prozess in der Arztpraxis

Über den Zusammenhang zwischen dem Auftreten von konkreten Problemen im diagnostischen Prozess, dem Sicherheitsklima und dem Implementierungsstand von IT in ambulanten Praxen.


Paper of the Month Nr. 73 – (Beinahe-) Zwischenfälle in der pädiatrischen Chirurgie: Unterberichtet und unterschätzt?

Freiwillige Meldesysteme für Zwischenfälle wie das CIRS sind typischerweise von einem starken underreporting gekennzeichnet. Viele Zwischenfälle werden gar nicht in solche Systeme gemeldet. Hamilton et al. untersuchten dies in einem Kinderspital in den USA.


Paper of the Month Nr. 72 – Analyse von schweren Zwischenfällen:Nachhaltige und wirksame Massnahmen

Aus der Aufarbeitung und Analyse von schweren Zwischenfällen können wichtige Lehren für die Verbesserung der Patientensicherheit gezogen werden. Im Rahmen einer solchen Analyse können Ursachen identifiziert und wirksame und nachhaltige Präventionsmassnahmen abgeleitet werden. Hibbert und Kollegen untersuchten, welche Art von Massnahmen in RCAs abgeleitet wird.


Paper of the Month #28 – Unerwünschte Ereignisse im Spital – jeder Tag ein (neues) Risiko?

Aus vielen Ländern liegen inzwischen "adverse event"-Studien vor, welche die Inzidenz unerwünschter Ereignisse bezogen auf stationäre Aufnahmen im Spital quantifizieren. Allerdings fehlen bislang Untersuchungen, die den Zusammenhang zwischen Aufenthaltsdauer und unerwünschten Ereignissen analysieren und dabei die methodische Komplexität angemessen berücksichtigen. Hauck und Zhao entwickelten ein Modell, das diese Zusammenhänge berückksichtigt.


Paper of the Month #24 – Messen und Verbessern des Sicherheitsklimas in der Intensivmedizin

Das Sicherheitsklima, also die messbare Manifestation der Sicherheitskultur, hat eine wesentliche Bedeutung für die Patientensicherheit und das Risikomanagement. Sexton et al. untersuchten nun den Effekt einer breit angelegten Intervention auf das Sicherheitsklima in einer grossen Kohorte von Intensivpflegestationen (IPS) in Michigan (USA).


Paper of the Month #23 – Disproportionalitäts-Methode zur Analyse von Fehlermeldungen am Beispiel Langzeitpflege

Viele Einrichtungen der Gesundheitsversorgung verfügen heute über interne Fehler-Meldesysteme. Hansen et al. stellen eine einfache Methode vor, die Auskunft darüber geben kann, welche Medikamente und Medikamenten-Ursache-Kombinationen überproportional in gemeldeten Fehlern vertreten sind.


Paper of the Month #12 – Zusammenhang zwischen Erschöpfung und medizinischen Fehlern bei Ärzten

Die Autoren untersuchten in dieser Publikation, ob Schläfrigkeit, Erschöpfung, Depression und Burnout mit dem Berichten eines medizinischen Fehlers – auch unabhängig voneinander – assoziiert sind.


Paper of the Month #11 – Management von eingehenden Untersuchungsresultaten in der ambulanten Versorgung

Casalino et al. untersuchten in ihrer Studie, wie häufig Patienten nicht über klinisch relevante auffällige Befunde (11 definierte Labor- und 3 Screening-Untersuchungen) informiert werden, ob standardisierte Prozesse die Häufigkeit der fehlenden Patienteninformation senken, und ob die elektronische Patientenakte Vorteile bietet.


Paper of the Month #10 – Medikations-Diskrepanzen beim Übergang vom Spital ins Pflegeheim

Tija et al. untersuchten, wie häufig Diskrepanzen in den Medikamenten-Verordnungen zwischen verschiedenen Dokumentationen beim Wechsel von der akut-stationären zur subakuten Versorgung in einem Pflegeheim auftreten.


Paper of the Month #8 – Zusammenhang zwischen Arbeitsbelastung der Mitarbeiter und nosokomialen Infektionen bei Patienten im Spital

Etwa 5-10% der Patienten ziehen sich während des Spitalaufenthaltes eine Infektion zu. Ein wesentlicher Risikofaktor für solche nosokomialen Infektionen ist die unzureichende Händehygiene der Mitarbeiter. Virtanen et al. untersuchen in ihrer Studie den Zusammenhang zwischen Arbeitsbelastung der Mitarbeiter und der Infektionsrate bei Patienten.


Paper of the Month #7 – Befragung von Ärzten zu Fähigkeiten in der Berechnung von Medikations-Dosierungen

Medikationsfehler stellen eines der wichtigsten Probleme der Patientensicherheit dar. Simpson et al. untersuchen in ihrer Studie die Fähigkeiten von ärztlichen Mitarbeitern eines Spitals in Australien, korrekte Dosierungen zu berechnen.


Paper of the Month #6 – Unterschiedliche Wahrnehmung des Sicherheitsklimas nach Leitungsverantwortung

Singer et al. untersuchten diesen Zusammenhang zwischen der Beurteilung des Patientensicherheitsklimas durch Mitarbeiter und deren Leitungsverantwortung.


Wissenschaftliche Publikationen

Medication Safety in Oncology Care: Mapping Checking Procedures From Prescription to Administration of Chemotherapy

Pfeiffer YP, Gut SS, Schwappach DLB, Journal of Oncology Practice 2018; Doi: 10.1200/JOP.2017.026427


Oncology nurses‘ beliefs and attitudes towards the double-check of chemotherapy medications: a cross-sectional survey study

Schwappach DLB, Taxis K, Pfeiffer Y, BMC Health Services Research 2018. Doi: 10.1186/s12913-018-2937-9


Patient safety climate profiles across time: Strength and level of safety climate associated with a quality improvement program in Switzerland: A cross-sectional survey study

Anna C. Mascherek, David L. B. Schwappach, PLOS ONE


Fehler bei der oralen Kostverabreichung im Spital

Carmen Kerker-Specker, Dr. Olga Frank, Prof. Dr. David Schwappach, SVDE ASDD Info 4/2016


Patient safety priorities in mental healthcare in Switzerland: a modified Delphi study

Anna C Mascherek, David L B Schwappach, BMJ Open 2016;6:e011494. doi:10.1136/bmjopen-2016-011494


Fehler bei der oralen Kostverabreichung im Spital

Olga Frank, David Schwappach, Carmen Kerker-Specker SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG, 2016;97(22):793–795


Medication double-checking procedures in clinical practice: a cross-sectional survey of oncology nurses' experiences.

Schwappach DLB, Pfeiffer Y, Taxis K, BMJ Open 2016; 6:e011394 Doi:10.1136/bmjopen-2016-011394


Systematische Analyse von Medikationsfehlern mit Insulin

Olga Frank, Larissa Gehrig, David Schwappach, SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG, 2015;96(38):1348–1350


Medikationsfehler mit Morphin – eine systematische Analyse

Frank O, Kerker-Specker C, Zimmermann C, Schwappach D SAEZ, Ausgabe 2015/44


Patientensicherheit in der Shuntchirurgie

D Schwappach, MK Widmer, Gefässchirurgie 2015. DOI 10.1007/s00772-015-0082-x


Patient Safety: What Is It All about?

David Schwappach, Patient Safety in Dialysis Access. Contributions to Nephrology. Basel, Karger, 2015, vol 184, pp 1-12


Risk factors for patient-reported errors in eleven countries

Schwappach DLB Health Expectations 2012: doi 10.1111/j.1369-7625.2011.00755.x


Patient safety in general practice

Katrin Gehring, David Schwappach Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2014); DOI: 10.1016/j.zefq.2014.01.011


Frequency of patient-reported infections among sicker adults in high-income countries: An international perspective

Schwappach DLB American Journal of Infection Control 2012: doi:10.1016/j.ajic.2012.02.011


Patientensicherheit - wen kümmert es?

Schwappach DLB, Conen D CLINOTEL-Journal, 31.10.2012


Communication barriers in counselling foreign-language patients in public pharmacies: threats to patient safety?

Schwappach DLB, Meyer-Massetti C, Gehring K International Journal for Clinical Pharmacy 2012: DOI 10.1007/s11096-012-9674-7


Patient safety – who cares?

Schwappach DLB, Conen D Swiss Medical Weekly 2012: doi:10.4414/smw.2012.13634


Assessment, frequency, causes, and prevention of medication errors - a critical analysis

Meyer-Massetti C, Conen D, Therapeutische Umschau 2012: doi 10.1024/0040-5930/a000296


Patient safety in outpatient care - study of Swiss primary care offices.

Gehring K, Schwappach DLB, Therapeutische Umschau 2012: doi 10.1024/0040-5930/a000297


CIRRNET® - learning from errors, a success story

Frank O, Hochreutener MA, Wiederkehr P, Staender S, Therapeutische Umschau 2012: doi 10.1024/0040-5930/a000295


Threats to patient safety in the primary care office: concerns of physicians and nurses

Schwappach DLB, Gehring K, Battaglia M, Buff R, Huber F, Sauter P, Wieser M Swiss Medical Weekly 2012: doi:10.4414/smw.2012.13601


Frequency of and predictors for patient-reported medical errors in Switzerland

Schwappach DLB Swiss Medical Weekly 2011: doi 10.4414/smw.2011.13262


Systematic review of medication safety assessment methods

Meyer-Massetti C, Schwappach DLB, et al. American Journal of Health System Pharmacy 2011: doi 10.2146/ajhp100019


Medication errors in chemotherapy: Incidence, types and involvement of patients in prevention. A literature review.

Schwappach DLB, Wernli M, European Journal of Cancer Care 2010: DOI: 10.1111/j.1365-2354.2009.01127.x


Working conditions and work-family conflict in German hospital physicians: Psychological and organizational predictors and consequences

Fuss I, Nübling M, Hasselhorn HM, Schwappach DLB, Rieger MA, BMC Public Health 2008: doi:10.1186/1471-2458-8-353


The epidemiology of preventable adverse drug events: a review of the literature

von Laue N, Schwappach DLB, Koeck CM, Wiener Klinische Wochenschrift 2003: 115/12: 407–415


The epidemiology of medical errors: a review of the literature

von Laue N, Schwappach DLB, Koeck CM, Wiener Klinische Wochenschrift 2003: 115/10: 318–325