Mit Fehlern umgehen

Aktuell

Patientensicherheit durch Meldesysteme: Fachleute und Politik fordern gesetzliche Grundlagen

«Der Sicherheitskultur im Gesundheitswesen muss gesetzlich mehr Gewicht gegeben werden», sagte die Vizepräsidentin der nationalen Kommissionen für soziale Sicherheit und Gesundheit, CVP-Nationalrätin Ruth Humbel an der CIRRNET-Tagung von Patientensicherheit Schweiz am 18.9. 2018 in Bern. Sie war eine von rund einem Dutzend Refererierenden zum Thema fehlende gesetzliche Regelungen für CIRS-Systeme im Spannungsfeld von Vertraulichkeitsschutz und Transparenz und plädierte dafür, dass es wie in der Flugsicherung eine bundesweite Regelung für Fehler-Meldesysteme geben soll. Humbel bekannte, dass...

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Projekte

COM-Check – Sichere Chirurgie Die chirurgische Checkliste ist mittlerweile Standard in Schweizer Spitälern. Doch damit sie langfristig einen Nutzen für die Patientensicherheit darstellt, muss sie korrekt und konsequent angewendet werden. Dafür hat Patientensicherheit Schweiz im Herbst 2018 das neuste Pilotprogramm lanciert.
Sichere Chirurgie Sogar hervorragend ausgebildete und hoch motivierte Fachleute sind nicht davor gefeit, Fehler zu machen. Um die Zahl der invasiven Zwischenfälle in der Schweiz zu senken, hat Patientensicherheit Schweiz vom Sommer 2013 bis Sommer 2015 das Pilotprogramm progress! Sichere Chirurgie durchgeführt. Dabei zeigte sich, dass das ausnahmslose und komplette Durcharbeiten der dreiteiligen Checkliste hilft, Fehler zu vermeiden oder rechtzeitig abzuwenden.
Sicherheit bei Blasenkathetern Jede sechste hospitalisierte Person erhält hierzulande einen Blasenkatheter. In 3 bis 7 Prozent pro Tag birgt er das Risiko einer Infektion. Nach 30 Kathetertagen weisen trotz ordnungsgemässer Pflege alle Patienten eine Bakteriurie auf. Ein Viertel davon erkrankt an einer Infektion. Das dritte nationale progress!-Programm soll unter der Maxime «seltener, kürzer, sicherer» die Einsatzhäufigkeit und Einsatzdauer von Blasenkathetern reduzieren sowie die Sicherheit bei der Einlage beim Patienten erhöhen.

Publikationen

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Paper of the months

Paper of the Month #30 – Zwischenfälle im Zusammenhang mit Übergaben in der Akutversorgung

Klinische Übergaben zwischen Personen innerhalb derselben (z.B. bei Dienstwechseln) und zwischen Abteilungen finden in der Akutversorgung sehr häufig statt. Schultz et al. untersuchten den Kontext, in dem es zu Zwischenfällen im Zusammenhang mit Übergaben kommt.

Paper of the Month #30

Paper of the Month #29 – Medienanalyse der öffentlichen Berichterstattung über Medikationsfehler

Hinchcliff et al. führten eine Medienanalyse durch, in der sie die öffentliche Berichterstattung über Medikationsfehler untersuchten. Sie analysierten, wie häufig und in welchem Kontext über Medikationssicherheit berichtet wird.

Paper of the Month #29

Paper of the Month #21 – Häufigkeit und Charakteristika von Übergabe-Ereignissen in einem internen Meldesystem

Pezzolesi et al. werteten die in einem internen Meldesystem (CIRS) dokumentierten Ereignisse aus, die im Zusammenhang mit Übergaben standen.

Paper of the Month #21

Paper of the Month #17 – Beeinflussung des Meldeverhaltens in Fehlermeldesystemen durch vorgängige Risikoanalyse

Im klinischen Risikomanagement werden verschiedene, retrospektive und prospektive, Methoden zur Risikoidentifikation eingesetzt. Es stellt sich die Frage, ob eine vorgängige prospektive Risikoanalyse das CIRS- Meldeverhalten beeinflusst. Kessels-Habraken et al. untersuchten dies in zwei niederländischen Spitälern in einer quasi-experimentellen Studie.

Paper of the Month #17

Paper of the Month #14 – Merkmale selbst-berichteter ärztlicher Fehler in der Diagnostik

Schiff et al. untersuchten in ihrer Studie diagnostische Fehler, die als solche von Ärzten berichtet wurden.

Paper of the Month #14

Paper of the Month #9 – Analyse von Schadensfall-Meldungen in Schweden

Pukk-Härenstam et al. untersuchten, wie häufig es zu Schadensmeldungen kommt, wie häufig Schadensmeldungen anerkannt und kompensiert werden, und welche klinischen Bereiche besonders betroffen sind.

Paper of the Month #9

Wissenschaftliche Publikationen

Speaking up behaviors and safety climate in an Austrian university hospital

Schwappach DLBS, Sendlhofer G, Häsler L, Gombotz V, Leitgeb K, Hoffmann M, Jantscher L, Brunner G, International Journal for Quality in Health Care 2018. Doi: 10.1093/intqhc/mzy089

Abstract

Speak up-related climate and its association with healthcare workers’ speaking up and withholding voice behaviours: a cross-sectional survey in Switzerland

Schwappach DLB, Richard A, BMJ Quality & Safety 2018. Doi: 10.1136/bmjqs-2017-007388

Abstract

Development and Psychometric Evaluation of the Speaking Up About Patient Safety Questionnaire

Richard, Aline PhD; Pfeiffer, Yvonne PhD; Schwappach, David D.L. PhD, Journal of Patient Safety: August 28, 2017

 

Abstract

Wenn Schweigen gefährlich ist:,,Speaking-up‘‘ bei Sicherheitsbedenken

David L.B. Schwappach, Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2016), Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2016), dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2016.05.011

Abstract

Nach einem Behandlungsfehler: Vollständige Offenlegung gewünscht

Prof. Dr. David Schwappach, Pädiatrie Hautnah, 2016, 28 (3)

Abstract

Taking up national safety alerts to improve patient safety in hospitals: The perspective of healthcare quality and risk managers

Pfeiffer Y, Schwappach D. Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2015), dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2015.12.007

Abstract

«Second victims» Die zweiten Opfer menschlicher Fehlbarkeit

Cornel Schiess, David Schwappach, René Schwendimann, Andrea Kobleder, Beate Senn, Krankenpflege 5/2016

Abstract

The impact of medical errors on Swiss anaesthesiologists: a cross-sectional survey

McLennan S, Engel-Glatter S, Meyer AH, Schwappach DLB, Scheidegger, Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2015. Doi: 10.1111/aas.12517

Abstract

Patient Safety: What Is It All about?

David Schwappach, Patient Safety in Dialysis Access. Contributions to Nephrology. Basel, Karger, 2015, vol 184, pp 1-12

Abstract

Safety climate in Swiss hospital units: Swiss version of the Safety Climate Survey

Katrin Gehring, Anna Mascherek, Paula Bezzola, David Schwappach, Journal of Evaluation in Clinical Practice 2015, doi:10.1111/jep.12326

 

Abstract

Nach dem Behandlungsfehler. Umgang mit Patienten, Angehörigen und dem involvierten Personal

David Schwappach, Bundesgesundheitsblatt 2014, Doi: 10.1007/s00103-014-2083-4

Abstract

Predictors of healthcare professionals’ attitudes towards family involvement in safety-relevant behaviours: a cross-sectional factorial survey study

R Davis, M Savvopoulou, R Shergill, S Shergill, D Schwappach BMJ Open 2014;4:9 e005549

Abstract

Frequency of and predictors for withholding patient safety concerns among oncology staff: A survey study

David Schwappach, Katrin Gehring, European Journal of Cancer Care 2014, doi: 10.1111/ecc.12255

 

Abstract

Silence That Can Be Dangerous: A Vignette Study to Assess Healthcare Professionals’ Likelihood of Speaking up about Safety Concerns

David Schwappach, Katrin Gehring PLOS One 2014, doi: 10.1371/journal.pone.0104720

Abstract

Risk factors for patient-reported errors in eleven countries

Schwappach DLB Health Expectations 2012: doi 10.1111/j.1369-7625.2011.00755.x

Abstract

Trade-offs between voice and silence: a qualitative exploration of oncology staff's decisions to speak up about safety concerns

David Schwappach, Katrin Gehring BMC Health Services Research 2014, doi: 10.1186/1472-6963-14-303

Abstact

Safety climate and its association with office type and team involvement in primary care.

Gehring K, Schwappach, DLB, Battaglia M, Buff R, Huber F, Sauter P, Wieser M International Journal for Quality in Health Care 2013; doi: 10.1093/intqhc

Abstract

'Saying it without words': a qualitative study of oncology staff's experiences with speaking up about safety concerns

David Schwappach, Katrin Gehring BMJ Open 2014, doi: 10.1136/bmjopen-2013-004740

Abstract

Implementation status of error disclosure standards reported by Swiss hospitals

McLennan S, Engel S, Ruhe K, Leu A, Schwappach D, Elger B Swiss Medical Weekly 2013; doi:10.4414/smw.2013.13820

Abstract

Critical incident monitoring in paediatric and adult critical care: from reporting to improved patient outcomes?

Frey B, Schwappach DLB Current Opinion in Critical Care 2010: doi 10.1097/MCC.0b013e32834044d8

Abstract

Am I (un)safe here? Chemotherapy patients’ perspectives towards engaging in their safety

Schwappach DLB, Wernli M, Quality & Safety in Health Care 2010: doi:10.1136/qshc.2009.033118

Abstract

Predictors of chemotherapy patients’ intentions to engage in medical error prevention

Schwappach DLB, Wernli M, The Oncologist 2010: doi: 10.1634/theoncologist.2010-0117

Abstract

Mobbing bei Krankenhausärzten – Prävalenz und Prädiktoren

Fuß I, Nübling M, Schwappach DLB, Rieger MA Schwartz FW, Angerer P (Hrsg.): Arbeitsbedingungen und Befinden von Ärztinnen und Ärzten. Befunde und Interventionen Report Versorgungsforschung Band 2. Deutscher Ärzte-Verlag: Köln 2009.

 

Abstract

The emotional impact of medical error involvement on physicians: A call for leadership and accountability

Schwappach DLB, Boluarte TA, Swiss Medical Weekly 2008: 138 (1–2): 9–15

Abstract

Psychosocial risk factors and resources of medical students and physicians

Voltmer E, Kieschke U, Schwappach DLB, Spahn C, BMC Medical Education 2008: doi:10.1186/1472-6920-8-46

Abstract

What makes an error unacceptable? A factorial survey on the disclosure of medical errors

Schwappach DLB, Koeck CM International Journal for Quality in Health Care 2004: 16; 4: 317–326

Abstract

The epidemiology of preventable adverse drug events: a review of the literature

von Laue N, Schwappach DLB, Koeck CM, Wiener Klinische Wochenschrift 2003: 115/12: 407–415

Abstract

The epidemiology of medical errors: a review of the literature

von Laue N, Schwappach DLB, Koeck CM, Wiener Klinische Wochenschrift 2003: 115/10: 318–325

Abstract