Mit Fehlern umgehen

Aktuell

19.09.2018

«Der Sicherheitskultur im Gesundheitswesen muss gesetzlich mehr Gewicht gegeben werden», sagte die Vizepräsidentin der nationalen Kommissionen für soziale Sicherheit und Gesundheit, CVP-Nationalrätin Ruth Humbel an der CIRRNET-Tagung von Patientensicherheit Schweiz am 18.9. 2018 in Bern. Sie war eine von rund einem Dutzend Refererierenden zum Thema fehlende gesetzliche Regelungen für CIRS-Systeme im Spannungsfeld von Vertraulichkeitsschutz und Transparenz und plädierte dafür, dass es wie in der Flugsicherung eine bundesweite Regelung für Fehler-Meldesysteme geben soll. Humbel bekannte, dass...

Projekte

COM-Check – Sichere Chirurgie Die chirurgische Checkliste ist mittlerweile Standard in Schweizer Spitälern. Doch damit sie langfristig einen Nutzen für die Patientensicherheit darstellt, muss sie korrekt und konsequent angewendet werden. Dafür hat Patientensicherheit Schweiz im Herbst 2018 das neuste Pilotprogramm lanciert.

Sichere Chirurgie Sogar hervorragend ausgebildete und hoch motivierte Fachleute sind nicht davor gefeit, Fehler zu machen. Um die Zahl der invasiven Zwischenfälle in der Schweiz zu senken, hat Patientensicherheit Schweiz vom Sommer 2013 bis Sommer 2015 das Pilotprogramm progress! Sichere Chirurgie durchgeführt. Dabei zeigte sich, dass das ausnahmslose und komplette Durcharbeiten der dreiteiligen Checkliste hilft, Fehler zu vermeiden oder rechtzeitig abzuwenden.

Sicherheit bei Blasenkathetern Jede sechste hospitalisierte Person erhält hierzulande einen Blasenkatheter. In 3 bis 7 Prozent pro Tag birgt er das Risiko einer Infektion. Nach 30 Kathetertagen weisen trotz ordnungsgemässer Pflege alle Patienten eine Bakteriurie auf. Ein Viertel davon erkrankt an einer Infektion. Das dritte nationale progress!-Programm soll unter der Maxime «seltener, kürzer, sicherer» die Einsatzhäufigkeit und Einsatzdauer von Blasenkathetern reduzieren sowie die Sicherheit bei der Einlage beim Patienten erhöhen.

Publikationen

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Paper of the months

16.03.2012

Klinische Übergaben zwischen Personen innerhalb derselben (z.B. bei Dienstwechseln) und zwischen Abteilungen finden in der Akutversorgung sehr häufig statt. Schultz et al. untersuchten den Kontext, in dem es zu Zwischenfällen im Zusammenhang mit Übergaben kommt.

13.02.2012

Hinchcliff et al. führten eine Medienanalyse durch, in der sie die öffentliche Berichterstattung über Medikationsfehler untersuchten. Sie analysierten, wie häufig und in welchem Kontext über Medikationssicherheit berichtet wird.

18.11.2010

Pezzolesi et al. werteten die in einem internen Meldesystem (CIRS) dokumentierten Ereignisse aus, die im Zusammenhang mit Übergaben standen.

22.04.2010

Im klinischen Risikomanagement werden verschiedene, retrospektive und prospektive, Methoden zur Risikoidentifikation eingesetzt. Es stellt sich die Frage, ob eine vorgängige prospektive Risikoanalyse das CIRS- Meldeverhalten beeinflusst. Kessels-Habraken et al. untersuchten dies in zwei niederländischen Spitälern in einer quasi-experimentellen Studie.

08.12.2009

Schiff et al. untersuchten in ihrer Studie diagnostische Fehler, die als solche von Ärzten berichtet wurden.

06.05.2009

Pukk-Härenstam et al. untersuchten, wie häufig es zu Schadensmeldungen kommt, wie häufig Schadensmeldungen anerkannt und kompensiert werden, und welche klinischen Bereiche besonders betroffen sind.

Wissenschaftliche Publikationen

Fehler bei der Etikettierung von Laborproben treten in Gesundheitseinrichtungen immer wieder auf und werden häufig in Bericht – und Lernsystemen (CIRS) beschrieben. Die Analyse dieser CIRS-Berichte stellt die Verantwortlichen aufgrund der Komplexität des Prozesses der Etikettierung von Laborproben vor verschiedene Herausforderungen.

Der Prozess der Etikettierung der Probengefäße und der dazugehörigen Auftragsformulare ist in den Spitälern sehr heterogen organisiert. Uneinheitliche oder fehlende definierte Prozessabläufe führen dazu, dass Probengefäße und dazugehörige Auftragsformulare falsch oder gar nicht etikettiert werden. Um zu untersuchen, welche Fehler bei der Etikettierung von Laborproben auftreten und was zu ihrer Detektion führt, wurden die Fehlerberichte von 42 Schweizer Spitälern des CIRRNET-Netzwerks (Critical Incident Reporting & Reacting NETwork) systematisch analysiert.

Source: Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen

Authors: Dr. Olga Frank und Carmen Kerker-Specker, Stiftung Patientensicherheit Schweiz

Abstract

Schwappach DLBS, Sendlhofer G, Häsler L, Gombotz V, Leitgeb K, Hoffmann M, Jantscher L, Brunner G, International Journal for Quality in Health Care 2018. Doi: 10.1093/intqhc/mzy089

Schwappach DLB, Richard A, BMJ Quality & Safety 2018. Doi: 10.1136/bmjqs-2017-007388

Richard, Aline PhD; Pfeiffer, Yvonne PhD; Schwappach, David D.L. PhD, Journal of Patient Safety: August 28, 2017

David L.B. Schwappach, Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2016), Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2016), dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2016.05.011

Prof. Dr. David Schwappach, Pädiatrie Hautnah, 2016, 28 (3)

Pfeiffer Y, Schwappach D. Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2015), dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2015.12.007

Cornel Schiess, David Schwappach, René Schwendimann, Andrea Kobleder, Beate Senn, Krankenpflege 5/2016

McLennan S, Engel-Glatter S, Meyer AH, Schwappach DLB, Scheidegger, Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2015. Doi: 10.1111/aas.12517

David Schwappach, Patient Safety in Dialysis Access. Contributions to Nephrology. Basel, Karger, 2015, vol 184, pp 1-12

Katrin Gehring, Anna Mascherek, Paula Bezzola, David Schwappach, Journal of Evaluation in Clinical Practice 2015, doi:10.1111/jep.12326

David Schwappach, Bundesgesundheitsblatt 2014, Doi: 10.1007/s00103-014-2083-4

R Davis, M Savvopoulou, R Shergill, S Shergill, D Schwappach BMJ Open 2014;4:9 e005549

David Schwappach, Katrin Gehring, European Journal of Cancer Care 2014, doi: 10.1111/ecc.12255

David Schwappach, Katrin Gehring PLOS One 2014, doi: 10.1371/journal.pone.0104720

Schwappach DLB Health Expectations 2012: doi 10.1111/j.1369-7625.2011.00755.x

David Schwappach, Katrin Gehring BMC Health Services Research 2014, doi: 10.1186/1472-6963-14-303

Gehring K, Schwappach, DLB, Battaglia M, Buff R, Huber F, Sauter P, Wieser M International Journal for Quality in Health Care 2013; doi: 10.1093/intqhc

David Schwappach, Katrin Gehring BMJ Open 2014, doi: 10.1136/bmjopen-2013-004740

McLennan S, Engel S, Ruhe K, Leu A, Schwappach D, Elger B Swiss Medical Weekly 2013; doi:10.4414/smw.2013.13820

Frey B, Schwappach DLB Current Opinion in Critical Care 2010: doi 10.1097/MCC.0b013e32834044d8

Schwappach DLB, Wernli M, Quality & Safety in Health Care 2010: doi:10.1136/qshc.2009.033118

Schwappach DLB, Wernli M, The Oncologist 2010: doi: 10.1634/theoncologist.2010-0117

Fuß I, Nübling M, Schwappach DLB, Rieger MA Schwartz FW, Angerer P (Hrsg.): Arbeitsbedingungen und Befinden von Ärztinnen und Ärzten. Befunde und Interventionen Report Versorgungsforschung Band 2. Deutscher Ärzte-Verlag: Köln 2009.

Schwappach DLB, Boluarte TA, Swiss Medical Weekly 2008: 138 (1–2): 9–15

Voltmer E, Kieschke U, Schwappach DLB, Spahn C, BMC Medical Education 2008: doi:10.1186/1472-6920-8-46

Schwappach DLB, Koeck CM International Journal for Quality in Health Care 2004: 16; 4: 317–326

von Laue N, Schwappach DLB, Koeck CM, Wiener Klinische Wochenschrift 2003: 115/12: 407–415

von Laue N, Schwappach DLB, Koeck CM, Wiener Klinische Wochenschrift 2003: 115/10: 318–325