Quick-Alert®

Das häufige Auftreten und das hohe Gefährdungspotenzial von Fehleinstellungen bei Spritzen- und Infusionspumpen machen es erforderlich, die Risiken parallel auf mehreren Ebenen anzugehen.

Innerklinische Transporte stellen v. a. bei kritisch kranken Patientinnen und Patienten nicht nur einen grossen Arbeitsaufwand dar, sondern sind immer auch mit Gefahren verbunden. Insbesondere ist es wichtig, den Transfer möglichst verzögerungsfrei durchführen zu können und dabei zusätzliche Schädigungen zu vermeiden.

Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz hat zur Bewältigung der Covid-19-Krise temporär das CIRRNET zur Eingabe von Meldungen für alle Personen und Institutionen des Gesundheitswesens geöffnet. Auszüge aus den Meldungen werden ab sofort publiziert und somit allen Interessierten zugänglich gemacht.

CIRRNET-Berichte zeigen, dass es bei der Betreuung von Patienten mit zentralvenösen Kathetern auf Bettenstationen und/oder in diagnostischen und therapeutischen Funktionsbereichen wie z.B. Radiologie, Endoskopie, Dialyse zu Problemen kommen kann, welche die Patientensicherheit gefährden. Im Quick Alert Nr. 47 hat Patientensicherheit Schweiz zusammen mit 14 Fachexperten und 9 Fachgesellschaften neue Empfehlungen entwickelt.

Therapeutische Entscheidungen in der modernen Gesundheitsversorgung stützen sich häufig auf Laboranalysen und deren Resultate ab. Somit beeinflussen diese die weitere Behandlung.

Voneinander abweichende Laborresultate können besonders in der Beurteilung einer Verlaufskontrolle zu Fehlentscheiden führen und Patienten schaden.

Abkürzungen sind oft unverständlich oder missverständlich. Eine Auswertung von Meldungen im Netzwerk für Spitäler mit Berichts- und Fehlermeldesystemen CIRS, das Patientensicherheit Schweiz betreibt, zeigt: Fachpersonen des Gesundheitswesens begehen versehentlich Fehler, weil zum Beispiel unter Mi Mittag oder Mittwoch verstanden werden kann oder HD für Hämodialyse, Hüftdysplasie oder Hauptdiagnose steht. Auch Masseinheiten wie IE, mg, mmol, ML, ml werden immer wieder falsch interpretiert. Daraus folgert Projektleiterin Dr. Olga Frank: «Zur Verbesserung der Patientensicherheit sollten...

Muttermilch enthält verschiedene Bakterien, welche zur lebenswichtigen Einstellung des Immunsystems des Neugeborenen oder Säuglings beitragen. Muttermilch kann aber auch potenziell Medikamente, pathogene Bakterien/Viren, Alkohol, Nikotin oder andere Wirkstoffe enthalten. Eine Verwechslung der Muttermilch und die Verabreichung an das falsche Kind stellt deshalb ein potenzielles Sicherheitsrisiko dar und kann zudem eine enorme psychische Belastung für die Mutter bedeuten.

Sauerstoff, Lachgas, Druckluft und Vakuum sind aus der medizinischen Behandlung von Patienten in einem Spital kaum wegzudenken. Grund für die immer wieder auftretenden Verwechslungen von medizinischen Gasen sind meist die patientenseitigen Anschlüsse der Gas-Entnahmegeräte.

Mit der Einführung der direkten oralen Antikoagulantien hat sich auch das Management der perioperativen Antikoagulation deutlich verändert. Das wesentliche Risiko einer medikamentösen Antikoagulation ist die Blutungsgefahr.

Gemäss oben beschriebener CIRRNET-Fälle kommt es immer wieder vor, dass beim Zubereiten von Medikamenten für die parenterale Applikation Trägerlösungen wie NaCl 0.9%, Glucose 5%, Ringer-Lactat-, Ringer-Acetat-Lösung oder Aqua ad iniectabilia falsch zur Anwendung kommen.

Als temporärer Gefässzugang werden für die Durchführung der extrakorporalen Dialyseverfahren grosslumige perkutane Katheter verwendet. Sie sind für Akutdialysen als einfach platzierbare Zugänge unverzichtbar.

Die Einlage einer Thorax-Drainage ist ein minimal invasiver Eingriff und dient zur Ableitung von Luft oder Flüssigkeit aus dem Pleuraraum. Eine liegende Thorax-Drainage kann bei falschem Umgang lebensgefährliche Komplikationen verursachen.

In der Medizin werden bei vitalen Notfällen häufig mechanische Hilfsmittel zum Freihalten und Sichern der Atemwege verwendet.

Fälle von Verbrennungen durch die medizinisch/therapeutische Anwendung von externen Wärmequellen bei Neugeborenen und Kindern sind in der Literatur selten beschrieben. Dennoch zeigen die aufgeführten originalen CIRRNET-Fälle, dass es zu Verbrennungen kommen kann.

In den beschriebenen Fällen geht es um die Problematik einer Fehldosierung von Methadon. Eine Überdosierung kann bei dieser Medikamentengruppe ( Opioide ) für den Patienten lebensgefährdend sein.

Der Umgang mit Wärmflaschen, Kirschkernkissen, Heizkissen und -decken, Lichtanwendungen, heissen Wickeln und Packungen, warmen/heissen Duschen und Bädern scheint jedem von zu Hause selbstverständlich zu sein. Dennoch oder gerade deshalb birgt die Anwendung von externen Wärmequellen Gefahren in sich.