Quick-Alert®

Quick-Alerts sind knapp gefasste Verbesserungsempfehlungen und Warnhinweise aufgrund einzelner, relevanter, brisanter und gut eingrenzbarer Probleme in der Patientensicherheit. Diese überregional relevanten Problemfelder werden aus der CIRRNET-Datenbank identifiziert. In Zusammenarbeit mit verschiedenen Fachexperten werden Empfehlungen entwickelt und allen interessierten Gesundheitsfachleuten zur Verfügung gestellt.

30.10.2014 –

In Fachkreisen ist mittlerweile unbestritten, dass Fehler in der medizinischen Versorgung häufig auch auf Fehler in der Kommunikation zurückzuführen sind.

30.06.2014 –

Ein Brand oder eine Verpuffung im Operationssaal kann katastrophale Folgen fuü den Patienten und für das anwesende

Personal haben.

30.10.2013 –

Patienten/Klienten mit chronischen Erkrankungen müssen häufig mehrere Medikamente einnehmen, die aus Gründen der eindeutigen Identifikation verblistert gerichtet werden (Hofblister). Dies setzt jedoch voraus, dass die Fächer der Medikamenten-Dispenser genug gross und dicht sind.

28.06.2013 –

15.05.2013 –

Medizintechnische Geräte unterliegen besonderen Sicherheitsanforderungen und müssen spezifische Leistungsmerkmale aufweisen.

13.02.2013 –

Das Entstehen eines Paravasats ist ein ernst zu nehmender Zwischenfall, dessen Vermeidung eine hohe Aufmerksamkeit bei jeder intravenösen Applikation von Medikamenten erfordert.

10.10.2012 –

Das Nichteinhalten dieser Intervalltherapie führt immer wieder zu Intoxikationen, die in schwerwiegenden Fällen sogar zum Tod des Patienten führen können. Als häufigster Fehler, der zur oralen Überdosierung (> 25 mg/Woche) führt, wird die tägliche Einnahme von Methotrexat an Stelle der korrekten, einmal wöchentlichen Einnahme, genannt.

Update März 2023: Dieser Quick-Alert befindet sich in Überarbeitung.

28.08.2012 –

Bei gleichzeitiger unkontrollierter Verabreichung von enteraler Ernährung und Insulin kann es bei hoch vulnerablen Patienten zu lebensbedrohlichen Folgen für die Patienten kommen.

10.07.2012 –

Von den Laborergebnissen können wichtige Entscheidungen für den Therapieverlauf abhängen. Von grundlegender Bedeutung dabei ist, dass die Laborergebnisse korrekt sind und Veränderungen exakt gemessen werden.

30.05.2012 –

„Smart pumps“, sogenannte intelligente Infusions‐ und Spritzenpumpen sind moderne Geräte zur Infusionstherapie, die bei korrekter Anwendung die Medikationssicherheit erhöhen.

05.12.2011 –

Infusionsschläuche, Spritzen, Katheter, Verweilkanülen, Dreiwegehähne etc. sind medizinische Verbrauchsmaterialien

für die Verabreichung von Medikamenten oder Flüssigkeiten. Sie sind für verschiedene Applikationswege anwendbar.

15.11.2011 –

In Gesundheitseinrichtungen werden noch immer Mineralwasserflaschen aus Glas verwendet. Da bei der Verwendung von

Glasflaschen grundsätzlich immer die Gefahr des Glasbruchs und damit einhergehender Schnittwunden bei Patienten und

Mitarbeitern besteht, sollten vorzugsweise PET‐Flaschen zum Einsatz kommen.

17.08.2011 –

Spannungsblasen durch postoperativ angelegte Verbände („Tape blisters“) sind in allen operativen Fächern bekannt. Obwohl häufig anzutreffen, ist das Wissen über deren Entstehung spärlich verbreitet und Konzepte zur Vorbeugung fehlen an den meisten Institutionen.

20.07.2011 –

Immer wieder werden Fehlermeldungen zur Selbstmedikation an die CIRRNETDatenbank weitergeleitet. Oben beschriebene Fälle sind beispielhaft ausgewählt und stehen für weitere zahlreiche Fehlermeldungen.

16.06.2011 –

Der beschriebene Fall kann grundsätzlich bei allen invasiven Eingriffen passieren, bei denen farblose Flüssigkeiten steril in Schalen gegeben und von dort aus in Spritzen aufgezogen werden.

13.05.2011 –

Das Risiko, eine thermische Hautschädigung während einer MRI Untersuchung durch ein transdermales Pflaster zu erleiden, gilt nicht für alle Pflaster.

10.11.2010 –

Grundsätzlich ist dieser Fall einfach zu vermeiden, indem man jeden Tubus vor der Intubation inspiziert und den Cuff auf Dichtigkeit prüft. Dieses Vorgehen wird entsprechend auch vom Hersteller nach wie vor so empfohlen.

07.10.2010 –

Bestehende Gebäude sind bei ihrer Erneuerung oder bei wesentlichen Umbauten entsprechend anzupassen. Spitälern ist dringend anzuraten, sämtliche Türen auf ein bestehendes Gefahrenpotenzial hin zu überprüfen und ggf. Schutzmassnahmen zu ergreifen.

22.09.2010 –

Medikationsfehler, die auf eine fehlerhafte Anwendung von Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen zurückzuführen sind, treten in Gesundheitseinrichtungen häufig auf.

05.07.2010 –

Verwechslungen bei der Verschreibung, Bereitstellung und Abgabe von Arzneimitteln gehören zu den häufigsten Medikationsfehlern im Spital und gefährden die Patientensicherheit.