Quick-Alert®

Quick-Alerts sind knapp gefasste Verbesserungsempfehlungen und Warnhinweise aufgrund einzelner, relevanter, brisanter und gut eingrenzbarer Probleme in der Patientensicherheit. Diese überregional relevanten Problemfelder werden aus der CIRRNET-Datenbank identifiziert. In Zusammenarbeit mit verschiedenen Fachexperten werden Empfehlungen entwickelt und allen interessierten Gesundheitsfachleuten zur Verfügung gestellt.

10.10.2012 –

Das Nichteinhalten dieser Intervalltherapie führt immer wieder zu Intoxikationen, die in schwerwiegenden Fällen sogar zum Tod des Patienten führen können. Als häufigster Fehler, der zur oralen Überdosierung (> 25 mg/Woche) führt, wird die tägliche Einnahme von Methotrexat an Stelle der korrekten, einmal wöchentlichen Einnahme, genannt.

28.08.2012 –

Bei gleichzeitiger unkontrollierter Verabreichung von enteraler Ernährung und Insulin kann es bei hoch vulnerablen Patienten zu lebensbedrohlichen Folgen für die Patienten kommen.

10.07.2012 –

Von den Laborergebnissen können wichtige Entscheidungen für den Therapieverlauf abhängen. Von grundlegender Bedeutung dabei ist, dass die Laborergebnisse korrekt sind und Veränderungen exakt gemessen werden.

30.05.2012 –

„Smart pumps“, sogenannte intelligente Infusions‐ und Spritzenpumpen sind moderne Geräte zur Infusionstherapie, die bei korrekter Anwendung die Medikationssicherheit erhöhen.

05.12.2011 –

Infusionsschläuche, Spritzen, Katheter, Verweilkanülen, Dreiwegehähne etc. sind medizinische Verbrauchsmaterialien

für die Verabreichung von Medikamenten oder Flüssigkeiten. Sie sind für verschiedene Applikationswege anwendbar.

15.11.2011 –

In Gesundheitseinrichtungen werden noch immer Mineralwasserflaschen aus Glas verwendet. Da bei der Verwendung von

Glasflaschen grundsätzlich immer die Gefahr des Glasbruchs und damit einhergehender Schnittwunden bei Patienten und

Mitarbeitern besteht, sollten vorzugsweise PET‐Flaschen zum Einsatz kommen.

17.08.2011 –

Spannungsblasen durch postoperativ angelegte Verbände („Tape blisters“) sind in allen operativen Fächern bekannt. Obwohl häufig anzutreffen, ist das Wissen über deren Entstehung spärlich verbreitet und Konzepte zur Vorbeugung fehlen an den meisten Institutionen.

20.07.2011 –

Immer wieder werden Fehlermeldungen zur Selbstmedikation an die CIRRNETDatenbank weitergeleitet. Oben beschriebene Fälle sind beispielhaft ausgewählt und stehen für weitere zahlreiche Fehlermeldungen.

16.06.2011 –

Der beschriebene Fall kann grundsätzlich bei allen invasiven Eingriffen passieren, bei denen farblose Flüssigkeiten steril in Schalen gegeben und von dort aus in Spritzen aufgezogen werden.

13.05.2011 –

Das Risiko, eine thermische Hautschädigung während einer MRI Untersuchung durch ein transdermales Pflaster zu erleiden, gilt nicht für alle Pflaster.

10.11.2010 –

Grundsätzlich ist dieser Fall einfach zu vermeiden, indem man jeden Tubus vor der Intubation inspiziert und den Cuff auf Dichtigkeit prüft. Dieses Vorgehen wird entsprechend auch vom Hersteller nach wie vor so empfohlen.

07.10.2010 –

Bestehende Gebäude sind bei ihrer Erneuerung oder bei wesentlichen Umbauten entsprechend anzupassen. Spitälern ist dringend anzuraten, sämtliche Türen auf ein bestehendes Gefahrenpotenzial hin zu überprüfen und ggf. Schutzmassnahmen zu ergreifen.

22.09.2010 –

Medikationsfehler, die auf eine fehlerhafte Anwendung von Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen zurückzuführen sind, treten in Gesundheitseinrichtungen häufig auf.

05.07.2010 –

Verwechslungen bei der Verschreibung, Bereitstellung und Abgabe von Arzneimitteln gehören zu den häufigsten Medikationsfehlern im Spital und gefährden die Patientensicherheit.

13.04.2010 –

Konzentriertes KCL kann bei falscher Verabreichung fatale Folgen für die Patientensicherheit haben.

01.12.2009 –

Entgegen der weitläufigen Meinung, Sauerstoff wäre ungefährlich, muss klar gestellt werden, dass Sauerstoff ein Brandbeschleuniger ist und daher eine ernst zu nehmende Gefahrenquelle darstellt.

24.11.2009 –

Der Genuss von Kaugummi ist weit verbreitet. Er wird sowohl zur Erfrischung der Atemluft, der Zahnreinigung, zum Stressabbau, als Nikotinersatz als auch zur Vermeidung einer postoperativen Darmträgheit propagiert. In Folge dessen hat sich auch die Anästhesieliteratur mit der Konsequenz des Kaugummikauens für die Anästhesie befasst.

02.10.2009 –

Oberhalb eines Magenbandes kann sich der Ösophagus massiv dilatieren und ein Reservoir für Flüssigkeit bilden, die regurgitiert werden kann. Mittlerweile sind der Kommission für Anästhesiezwischenfälle der SGAR mehrere Fälle mit zum Teil schweren Aspirationen nach Anästhesien bei liegendem Magenband bekannt.

26.09.2009 –

Viele Patienten nehmen Arzneimittel ein, die sie rezeptfrei in Apotheken oder Drogerien beziehen können. In zunehmendem Mass werden auch pflanzliche Präparate eingenommen, die mitunter relevante Nebenwirkungen haben können.

20.05.2009 –

Hautschädigungen sind glücklicherweise sehr seltene Ereignisse. Falls sie eintreten, sind es aber meist vermeidbare Schäden, die den Patienten stark belasten, die Hospitalisation unnötig verlängern und allenfalls sogar medico‐legale Konsequenzen haben können.