Quick-Alert

Quick-Alerts sind knapp gefasste Verbesserungsempfehlungen und Warnhinweise aufgrund einzelner, relevanter, brisanter und gut eingrenzbarer Probleme in der Patientensicherheit. Diese überregional relevanten Problemfelder werden aus der CIRRNET-Datenbank identifiziert. In Zusammenarbeit mit verschiedenen Fachexperten werden Empfehlungen entwickelt und allen interessierten Gesundheitsfachleuten zur Verfügung gestellt.

Zur Variabilität von Laborresultaten

Therapeutische Entscheidungen in der modernen Gesundheitsversorgung stützen sich häufig auf Laboranalysen und deren Resultate ab. Somit beeinflussen diese die weitere Behandlung.

Voneinander abweichende Laborresultate können besonders in der Beurteilung einer Verlaufskontrolle zu Fehlentscheiden führen und Patienten schaden.


Quick-Alert Nr. 45 – Gefahr bei medizinischen Abkürzungen

Abkürzungen sind oft unverständlich oder missverständlich. Eine Auswertung von Meldungen im Netzwerk für Spitäler mit Berichts- und Fehlermeldesystemen CIRS, das Patientensicherheit Schweiz betreibt, zeigt: Fachpersonen des Gesundheitswesens begehen versehentlich Fehler, weil zum Beispiel unter Mi Mittag oder Mittwoch verstanden werden kann oder HD für Hämodialyse, Hüftdysplasie oder Hauptdiagnose steht. Auch Masseinheiten wie IE, mg, mmol, ML, ml werden immer wieder falsch interpretiert. Daraus folgert Projektleiterin Dr. Olga Frank: «Zur Verbesserung der Patientensicherheit sollten...


Quick-Alert Nr. 44 – Die richtige Milch für das richtige Kind

Muttermilch enthält verschiedene Bakterien, welche zur lebenswichtigen Einstellung des Immunsystems des Neugeborenen oder Säuglings beitragen. Muttermilch kann aber auch potenziell Medikamente, pathogene Bakterien/Viren, Alkohol, Nikotin oder andere Wirkstoffe enthalten. Eine Verwechslung der Muttermilch und die Verabreichung an das falsche Kind stellt deshalb ein potenzielles Sicherheitsrisiko dar und kann zudem eine enorme psychische Belastung für die Mutter bedeuten.


Quick-Alert Nr. 43 – Verwechslung der Sauerstoff- und Druckluftanschlüsse von Flowmetern

Sauerstoff, Lachgas, Druckluft und Vakuum sind aus der medizinischen Behandlung von Patienten in einem Spital kaum wegzudenken. Grund für die immer wieder auftretenden Verwechslungen von medizinischen Gasen sind meist die patientenseitigen Anschlüsse der Gas-Entnahmegeräte.


Quick-Alert Nr. 42 – Risiken und Nebenwirkungen des Point of Care Testing (POCT) im Spital

Point of Care Testing-Geräte sind aus dem klinischen Alltag von Gesundheitseinrichtungen nicht mehr wegzudenken. Die patientennah durchgeführten Laboranalysen werden häufig direkt am Patientenbett durchgeführt.


Quick-Alert Nr. 41 – Direkte orale Antikoagulantien: Vermeidung ungewollter Duplikationen

Mit der Einführung der direkten oralen Antikoagulantien hat sich auch das Management der perioperativen Antikoagulation deutlich verändert. Das wesentliche Risiko einer medikamentösen Antikoagulation ist die Blutungsgefahr.


Quick-Alert Nr. 40 – Die richtige Trägerlösung: Aqua ad iniectabilia, Glucose 5%, Ringer-Acetat, Ringer-Lactat oder doch sicherheitshalber NaCl 0.9%?

Gemäss oben beschriebener CIRRNET-Fälle kommt es immer wieder vor, dass beim Zubereiten von Medikamenten für die parenterale Applikation Trägerlösungen wie NaCl 0.9%, Glucose 5%, Ringer-Lactat-, Ringer-Acetat-Lösung oder Aqua ad iniectabilia falsch zur Anwendung kommen.


Quick-Alert Nr. 39 – Zweckentfremdete Nutzung von Dialysekathetern

Als temporärer Gefässzugang werden für die Durchführung der extrakorporalen Dialyseverfahren grosslumige perkutane Katheter verwendet. Sie sind für Akutdialysen als einfach platzierbare Zugänge unverzichtbar.


Quick-Alert Nr. 38 – Thorax-Drainagen

Die Einlage einer Thorax-Drainage ist ein minimal invasiver Eingriff und dient zur Ableitung von Luft oder Flüssigkeit aus dem Pleuraraum. Eine liegende Thorax-Drainage kann bei falschem Umgang lebensgefährliche Komplikationen verursachen.


Quick-Alert Nr. 37 – Fixierung von Oro- und Nasopharyngealtuben (Wendel- und Guedel-Tuben) sowie von Endotracheal-Tuben

In der Medizin werden bei vitalen Notfällen häufig mechanische Hilfsmittel zum Freihalten und Sichern der Atemwege verwendet.


Quick-Alert Nr. 36 – Wärmeanwendungen und ihre Gefahren in der Neonatologie und Pädiatrie

Fälle von Verbrennungen durch die medizinisch/therapeutische Anwendung von externen Wärmequellen bei Neugeborenen und Kindern sind in der Literatur selten beschrieben. Dennoch zeigen die aufgeführten originalen CIRRNET-Fälle, dass es zu Verbrennungen kommen kann.


Quick-Alert Nr. 35 – Methadon-Überdosierung

In den beschriebenen Fällen geht es um die Problematik einer Fehldosierung von Methadon. Eine Überdosierung kann bei dieser Medikamentengruppe ( Opioide ) für den Patienten lebensgefährdend sein.


Quick-Alert Nr. 34 – Verbrennungen und Verbrühungen durch Wärmeanwendungen

Der Umgang mit Wärmflaschen, Kirschkernkissen, Heizkissen und -decken, Lichtanwendungen, heissen Wickeln und Packungen, warmen/heissen Duschen und Bädern scheint jedem von zu Hause selbstverständlich zu sein. Dennoch oder gerade deshalb birgt die Anwendung von externen Wärmequellen Gefahren in sich.


Quick-Alert Nr. 33 – Die richtige Kommunikation von Verordnungen und Befunden am Telefon

In Fachkreisen ist mittlerweile unbestritten, dass Fehler in der medizinischen Versorgung häufig auch auf Fehler in der Kommunikation zurückzuführen sind.


Quick-Alert Nr. 32 – Erhöhte Brandgefahr im OP

Ein Brand oder eine Verpuffung im Operationssaal kann katastrophale Folgen fuü den Patienten und für das anwesende

Personal haben.


Quick-Alert Nr. 31 – MediDispenser 171 und WeekBox der Firma Wiegand AG: ungenügende Medikationssicherheit im ambulanten Bereich

Patienten/Klienten mit chronischen Erkrankungen müssen häufig mehrere Medikamente einnehmen, die aus Gründen der eindeutigen Identifikation verblistert gerichtet werden (Hofblister). Dies setzt jedoch voraus, dass die Fächer der Medikamenten-Dispenser genug gross und dicht sind.


Quick-Alert Nr. 27 – Gefahr einer Luftembolie nach Entfernung eines ZVK‘s (überarbeitete Version)

Quick-Alert Nr. 30 – Sturzgefahr durch unbeabsichtigtes Auslösen eines Kippmechanismus beim Patiententransporter des OP-Tisch Systems 1150

Medizintechnische Geräte unterliegen besonderen Sicherheitsanforderungen und müssen spezifische Leistungsmerkmale aufweisen.


Quick-Alert Nr. 29 – Unbemerkte Paravasate unter nicht sichtbaren venösen Zugängen!

Das Entstehen eines Paravasats ist ein ernst zu nehmender Zwischenfall, dessen Vermeidung eine hohe Aufmerksamkeit bei jeder intravenösen Applikation von Medikamenten erfordert.


Quick-Alert Nr. 28 – Methotrexat‐Intoxikation

Das Nichteinhalten dieser Intervalltherapie führt immer wieder zu Intoxikationen, die in schwerwiegenden Fällen sogar zum Tod des Patienten führen können. Als häufigster Fehler, der zur oralen Überdosierung (> 25 mg/Woche) führt, wird die tägliche Einnahme von Methotrexat an Stelle der korrekten, einmal wöchentlichen Einnahme, genannt.