Paper of the Month

Das «Paper of the Month» informiert kurz und bündig über neue wissenschaftliche Erkenntnisse von Relevanz rund um die Themen Sicherheitskultur und Patientensicherheit. Die Zusammenfassungen mit Fazit stammen aus der Feder von Prof. Dr. David Schwappach, wissenschaftlicher Leiter bei Patientensicherheit Schweiz und Dozent am Institut für Sozial- und Präventivmedizin (ISPM) der Universität Bern.

Paper of the Month #17 – Beeinflussung des Meldeverhaltens in Fehlermeldesystemen durch vorgängige Risikoanalyse

Im klinischen Risikomanagement werden verschiedene, retrospektive und prospektive, Methoden zur Risikoidentifikation eingesetzt. Es stellt sich die Frage, ob eine vorgängige prospektive Risikoanalyse das CIRS- Meldeverhalten beeinflusst. Kessels-Habraken et al. untersuchten dies in zwei niederländischen Spitälern in einer quasi-experimentellen Studie.


Paper of the Month #16 – Verbesserung der Medikationssicherheit durch eine strukturierte Intervention bei Pflegenden

Medikationsfehler gehören zu den häufigsten Ursachen für unerwünschte Ereignisse und haben ein erhebliches Schadenspotential. Kliger et al. evaluieren in ihrer Studie eine Intervention zur Verbesserung der Sicherheit der Medikamentenvorbereitung und -abgabe in sechs Spitälern der USA.


Paper of the Month #15 – Effektivität eines Luftfahrt-basierten Teamtrainings

Sax et al. untersuchten die Auswirkungen eines multidisziplinäre CRMs in den USA über eine Zeitdauer von 4 Jahren.


Paper of the Month #14 – Merkmale selbst-berichteter ärztlicher Fehler in der Diagnostik

Schiff et al. untersuchten in ihrer Studie diagnostische Fehler, die als solche von Ärzten berichtet wurden.


Paper of the Month #13 – Patienten- und Mitarbeitersicht auf Qualität und Patientensicherheit

Die Studie von Raleigh et al. untersucht diesen Zusammenhang anhand von zwei grossen zeitgleichen Befragungsstudien von Mitarbeitern und Patienten. Insgesamt wurden 81.000 Patienten und 69.500 Mitarbeitende der stationären Akutversorgung in Grossbritannien befragt.


Paper of the Month #12 – Zusammenhang zwischen Erschöpfung und medizinischen Fehlern bei Ärzten

Die Autoren untersuchten in dieser Publikation, ob Schläfrigkeit, Erschöpfung, Depression und Burnout mit dem Berichten eines medizinischen Fehlers – auch unabhängig voneinander – assoziiert sind.


Paper of the Month #11 – Management von eingehenden Untersuchungsresultaten in der ambulanten Versorgung

Casalino et al. untersuchten in ihrer Studie, wie häufig Patienten nicht über klinisch relevante auffällige Befunde (11 definierte Labor- und 3 Screening-Untersuchungen) informiert werden, ob standardisierte Prozesse die Häufigkeit der fehlenden Patienteninformation senken, und ob die elektronische Patientenakte Vorteile bietet.


Paper of the Month #10 – Medikations-Diskrepanzen beim Übergang vom Spital ins Pflegeheim

Tija et al. untersuchten, wie häufig Diskrepanzen in den Medikamenten-Verordnungen zwischen verschiedenen Dokumentationen beim Wechsel von der akut-stationären zur subakuten Versorgung in einem Pflegeheim auftreten.


Paper of the Month #9 – Analyse von Schadensfall-Meldungen in Schweden

Pukk-Härenstam et al. untersuchten, wie häufig es zu Schadensmeldungen kommt, wie häufig Schadensmeldungen anerkannt und kompensiert werden, und welche klinischen Bereiche besonders betroffen sind.


Paper of the Month #8 – Zusammenhang zwischen Arbeitsbelastung der Mitarbeiter und nosokomialen Infektionen bei Patienten im Spital

Etwa 5-10% der Patienten ziehen sich während des Spitalaufenthaltes eine Infektion zu. Ein wesentlicher Risikofaktor für solche nosokomialen Infektionen ist die unzureichende Händehygiene der Mitarbeiter. Virtanen et al. untersuchen in ihrer Studie den Zusammenhang zwischen Arbeitsbelastung der Mitarbeiter und der Infektionsrate bei Patienten.


Paper of the Month #7 – Befragung von Ärzten zu Fähigkeiten in der Berechnung von Medikations-Dosierungen

Medikationsfehler stellen eines der wichtigsten Probleme der Patientensicherheit dar. Simpson et al. untersuchen in ihrer Studie die Fähigkeiten von ärztlichen Mitarbeitern eines Spitals in Australien, korrekte Dosierungen zu berechnen.


Paper of the Month #6 – Unterschiedliche Wahrnehmung des Sicherheitsklimas nach Leitungsverantwortung

Singer et al. untersuchten diesen Zusammenhang zwischen der Beurteilung des Patientensicherheitsklimas durch Mitarbeiter und deren Leitungsverantwortung.


Paper of the Month #5 – Patientenerfahrungen mit der Offenlegung von unerwünschten Ereignissen

Iedema et al. berichten erste Evaluationsergebnisse der Umsetzung offizieller Standards zur Offenlegung von unerwünschten Ereignissen gegenüber Patienten in Australien ("open disclosure"-Politik).


Paper of the Month #4 – Zusammenhang zwischen intraoperativem Teamverhalten und Patienten-Outcomes

Mazzocco et al. untersuchen in ihrer quantitativen Studie den Zusammenhang zwischen interpersonellen Interaktionen zwischen Leistungserbringern und den Ergebnissen der Patientenversorgung im Bereich der Chirurgie.


Paper of the Month #3 – Kosten und gesundheitliche Konsequenzen medizinischer Fehler bei chirurgischen Patienten

Encinosa und Hellinger untersuchen die ökonomischen und gesundheitlichen Konsequenzen von medizinischen Fehlern innert 3 Monaten nach der Index-Hospitalisation in einem Kollektiv von 161.000 chirurgischen Patienten.


Paper of the Month #2 - Predictors of Medication Errors Among Elderly Hospitalized Patients

Picone et al. untersuchten die Häufigkeit von Medikationsfehlern, deren Vermeidbarkeit und Schadenspotential sowie Faktoren, die das Auftreten von Medikationsfehlern begünstigen in einem Kollektiv älterer akut-hospitalisierter Patienten.


Paper of the Month #1 – Impact of patient communication problems on the risk of preventable adverse events in acute care settings.

Die Studie von Bartlett et al. untersucht, ob Kommunikationseinschränkungen auf Patientenseite das Risiko für vermeidbare, unerwünschte Ereignisse (preventable AEs) im Spital erhöhen.