Paper of the Month

Arora et al. entwickelten und evaluierten ein halbtägiges, spezifisches Sicherheitstraining für Chirurgen.

Chedoe et al. führten eine prospektive Vorher-/Nachher-Studie durch, in der sie den Effekt einer mehrschichtigen Schulungsin-tervention auf die Häufigkeit und Schwere von Zubereitungs- und Administrationsfehlern untersuchten.

Haessler et al. untersuchten nun in einer Beobachtungsstudie den Einfluss von zwei Faktoren auf das Händedesinfektionsverhalten in Teams: Das Desinfektionsverhalten des ranghöchsten Mitarbeiters sowie die Händedesinfektion derjenigen Person, die als erste das Patientenzimmer betritt.

Klinische Übergaben zwischen Personen innerhalb derselben (z.B. bei Dienstwechseln) und zwischen Abteilungen finden in der Akutversorgung sehr häufig statt. Schultz et al. untersuchten den Kontext, in dem es zu Zwischenfällen im Zusammenhang mit Übergaben kommt.

Hinchcliff et al. führten eine Medienanalyse durch, in der sie die öffentliche Berichterstattung über Medikationsfehler untersuchten. Sie analysierten, wie häufig und in welchem Kontext über Medikationssicherheit berichtet wird.

Aus vielen Ländern liegen inzwischen "adverse event"-Studien vor, welche die Inzidenz unerwünschter Ereignisse bezogen auf stationäre Aufnahmen im Spital quantifizieren. Allerdings fehlen bislang Untersuchungen, die den Zusammenhang zwischen Aufenthaltsdauer und unerwünschten Ereignissen analysieren und dabei die methodische Komplexität angemessen berücksichtigen. Hauck und Zhao entwickelten ein Modell, das diese Zusammenhänge berückksichtigt.

Busma und Kollegen untersuchten, ob es in Befundberichten bei der Brustdiagnostik häufiger zu Fehlern kommt, wenn diese durch automatische Spracherkennung (mit medizinischer Spezialsoftware) oder durch Transkription eines Diktates erstellt werden.

Westbrook et al. analysierten die Häufigkeit von Fehlern, deren Outcome, sowie mögliche Determinanten für Fehler bei intravenösen Medikamenten.

Gordon et al. untersuchten in einer prospektiven Interventionsstudie, ob die Reorganisation pädiatrischer Behandlungseinheiten in ortsbezogenen, interprofessionellen Teams zu einer verbesserten Kommunikation zwischen Pflegefachleuten und Ärzten führt.

Das Sicherheitsklima, also die messbare Manifestation der Sicherheitskultur, hat eine wesentliche Bedeutung für die Patientensicherheit und das Risikomanagement. Sexton et al. untersuchten nun den Effekt einer breit angelegten Intervention auf das Sicherheitsklima in einer grossen Kohorte von Intensivpflegestationen (IPS) in Michigan (USA).

Viele Einrichtungen der Gesundheitsversorgung verfügen heute über interne Fehler-Meldesysteme. Hansen et al. stellen eine einfache Methode vor, die Auskunft darüber geben kann, welche Medikamente und Medikamenten-Ursache-Kombinationen überproportional in gemeldeten Fehlern vertreten sind.

Die Innen-Architektur von Spitälern und damit die Arbeitsumgebung von Fachpersonen können einen erheblichen Einfluss auf die Patientensicherheit haben. Birnbach et al. untersuchten den Einfluss der Platzierung von Desinfektionsmittel-Spendern auf die Durchführung der Hände-Desinfektion bei simulierten Patientenbehandlungen.

Pezzolesi et al. werteten die in einem internen Meldesystem (CIRS) dokumentierten Ereignisse aus, die im Zusammenhang mit Übergaben standen.

Die WHO lanciert im Rahmen ihrer Kampagne "Safe Surgery Saves Lives" eine Checkliste zur Verbesserung der Patientensicherheit in der Chirurgie. Semel et al. entwickelten ein entscheidungsanalytisches Modell und untersuchten damit die Kosten relativ zum Nutzen der Implementierung und des systematischen Einsatzes der Checkliste.

Eltern richten häufig die Medikamente für ihre erkrankten Kinder. Yin et al. untersuchten in ihrer Studie, wie häufig Fehler beim Dosieren flüssiger Medikamente durch Eltern auftreten.

Kaushal et al. untersuchten in einer Vorher-Nachher Gruppenvergleichsstudie Veränderungen in der Häufigkeit von Verordnungsfehlern durch die Einführung eines elektronischen Verordnungssystems in 12 ambulanten Praxen mit 30 Ärzten in den USA.

Im klinischen Risikomanagement werden verschiedene, retrospektive und prospektive, Methoden zur Risikoidentifikation eingesetzt. Es stellt sich die Frage, ob eine vorgängige prospektive Risikoanalyse das CIRS- Meldeverhalten beeinflusst. Kessels-Habraken et al. untersuchten dies in zwei niederländischen Spitälern in einer quasi-experimentellen Studie.