Paper of the Month

Das «Paper of the Month» informiert kurz und bündig über neue wissenschaftliche Erkenntnisse von Relevanz rund um die Themen Sicherheitskultur und Patientensicherheit. Die Zusammenfassungen mit Fazit stammen aus der Feder von Prof. Dr. David Schwappach, wissenschaftlicher Leiter bei Patientensicherheit Schweiz und Dozent am Institut für Sozial- und Präventivmedizin (ISPM) der Universität Bern.

Paper of the Month Nr. 36 – Nutzung von Smartphones während der Visite

Katz-Sidlow und Kollegen untersuchten in ihrer Studie, wie häufig Smartphones während der Lehrvisite verwendet werden, also einer Visite, die sowohl der Patientenversorgung als auch der Supervision von Assistenzärzten dient.


Paper of the Month Nr. 35 – Risikofaktoren für Diskrepanzen in der chirurgischen Zählkontrolle

Diskrepanzen in einer Zählkontrolle, also ein Wiederspruch zwischen verwendeten und entfernten Materialien, zeigen an, dass eine mögliche Gefahr für Patienten besteht, die es abzuklären gilt. Rowlands untersuchte in ihrer Studie Faktoren, die mit solchen Inkonsistenzen in einer Zählkontrolle verbunden waren.


Paper of the Month Nr. 34 – Laboruntersuchungen noch am Austrittstag?

Ong et al. gehen in ihrer Studie der Frage nach, wie hoch der Anteil von angeforderten Laboruntersuchungen ist, deren Resultate nicht bis am Austrittstag beurteilt werden.


Paper of the Month Nr. 33 – Positive Effekte eines Sicherheitstrainings in der Chirurgie

Arora et al. entwickelten und evaluierten ein halbtägiges, spezifisches Sicherheitstraining für Chirurgen.


Paper of the Month Nr. 32 – Intervention zur Reduktion von Medikationsfehlern in der intensivmedizinischen Neonatologie

Chedoe et al. führten eine prospektive Vorher-/Nachher-Studie durch, in der sie den Effekt einer mehrschichtigen Schulungsin-tervention auf die Häufigkeit und Schwere von Zubereitungs- und Administrationsfehlern untersuchten.


Paper of the Month Nr. 31 – Teamverhalten bei der Händedesinfektion

Haessler et al. untersuchten nun in einer Beobachtungsstudie den Einfluss von zwei Faktoren auf das Händedesinfektionsverhalten in Teams: Das Desinfektionsverhalten des ranghöchsten Mitarbeiters sowie die Händedesinfektion derjenigen Person, die als erste das Patientenzimmer betritt.


Paper of the Month #30 – Zwischenfälle im Zusammenhang mit Übergaben in der Akutversorgung

Klinische Übergaben zwischen Personen innerhalb derselben (z.B. bei Dienstwechseln) und zwischen Abteilungen finden in der Akutversorgung sehr häufig statt. Schultz et al. untersuchten den Kontext, in dem es zu Zwischenfällen im Zusammenhang mit Übergaben kommt.


Paper of the Month #29 – Medienanalyse der öffentlichen Berichterstattung über Medikationsfehler

Hinchcliff et al. führten eine Medienanalyse durch, in der sie die öffentliche Berichterstattung über Medikationsfehler untersuchten. Sie analysierten, wie häufig und in welchem Kontext über Medikationssicherheit berichtet wird.


Paper of the Month #28 – Unerwünschte Ereignisse im Spital – jeder Tag ein (neues) Risiko?

Aus vielen Ländern liegen inzwischen "adverse event"-Studien vor, welche die Inzidenz unerwünschter Ereignisse bezogen auf stationäre Aufnahmen im Spital quantifizieren. Allerdings fehlen bislang Untersuchungen, die den Zusammenhang zwischen Aufenthaltsdauer und unerwünschten Ereignissen analysieren und dabei die methodische Komplexität angemessen berücksichtigen. Hauck und Zhao entwickelten ein Modell, das diese Zusammenhänge berückksichtigt.


Paper of the Month #27 – Fehler in Befundberichten: Diktat versus automatische Spracherkennung

Busma und Kollegen untersuchten, ob es in Befundberichten bei der Brustdiagnostik häufiger zu Fehlern kommt, wenn diese durch automatische Spracherkennung (mit medizinischer Spezialsoftware) oder durch Transkription eines Diktates erstellt werden.


Paper of the Month #26 – Fehler bei der intravenösen Verabreichung von Medikamenten im Spital

Westbrook et al. analysierten die Häufigkeit von Fehlern, deren Outcome, sowie mögliche Determinanten für Fehler bei intravenösen Medikamenten.


Paper of the Month #25 – Verbesserung der interprofessionellen Kommunikation durch Reorganisation in der Pädiatrie

Gordon et al. untersuchten in einer prospektiven Interventionsstudie, ob die Reorganisation pädiatrischer Behandlungseinheiten in ortsbezogenen, interprofessionellen Teams zu einer verbesserten Kommunikation zwischen Pflegefachleuten und Ärzten führt.


Paper of the Month #24 – Messen und Verbessern des Sicherheitsklimas in der Intensivmedizin

Das Sicherheitsklima, also die messbare Manifestation der Sicherheitskultur, hat eine wesentliche Bedeutung für die Patientensicherheit und das Risikomanagement. Sexton et al. untersuchten nun den Effekt einer breit angelegten Intervention auf das Sicherheitsklima in einer grossen Kohorte von Intensivpflegestationen (IPS) in Michigan (USA).


Paper of the Month #23 – Disproportionalitäts-Methode zur Analyse von Fehlermeldungen am Beispiel Langzeitpflege

Viele Einrichtungen der Gesundheitsversorgung verfügen heute über interne Fehler-Meldesysteme. Hansen et al. stellen eine einfache Methode vor, die Auskunft darüber geben kann, welche Medikamente und Medikamenten-Ursache-Kombinationen überproportional in gemeldeten Fehlern vertreten sind.


Paper of the Month #22 – Einfluss des Designs von Patientenzimmern auf die Hände-Desinfektion

Die Innen-Architektur von Spitälern und damit die Arbeitsumgebung von Fachpersonen können einen erheblichen Einfluss auf die Patientensicherheit haben. Birnbach et al. untersuchten den Einfluss der Platzierung von Desinfektionsmittel-Spendern auf die Durchführung der Hände-Desinfektion bei simulierten Patientenbehandlungen.


Paper of the Month #21 – Häufigkeit und Charakteristika von Übergabe-Ereignissen in einem internen Meldesystem

Pezzolesi et al. werteten die in einem internen Meldesystem (CIRS) dokumentierten Ereignisse aus, die im Zusammenhang mit Übergaben standen.


Paper of the Month #20 – Kosten-Wirksamkeitsanalyse der WHO-Checkliste in der Chirurgie

Die WHO lanciert im Rahmen ihrer Kampagne "Safe Surgery Saves Lives" eine Checkliste zur Verbesserung der Patientensicherheit in der Chirurgie. Semel et al. entwickelten ein entscheidungsanalytisches Modell und untersuchten damit die Kosten relativ zum Nutzen der Implementierung und des systematischen Einsatzes der Checkliste.


Paper of the Month #19 – Dosierungshilfen, Gesundheitskompetenz und Dosierungsfehler bei Eltern

Eltern richten häufig die Medikamente für ihre erkrankten Kinder. Yin et al. untersuchten in ihrer Studie, wie häufig Fehler beim Dosieren flüssiger Medikamente durch Eltern auftreten.


Paper of the Month #18 – Medikationssicherheit durch elektronische Verordnungssysteme in der ambulanten Medizin

Kaushal et al. untersuchten in einer Vorher-Nachher Gruppenvergleichsstudie Veränderungen in der Häufigkeit von Verordnungsfehlern durch die Einführung eines elektronischen Verordnungssystems in 12 ambulanten Praxen mit 30 Ärzten in den USA.


Paper of the Month #17 – Beeinflussung des Meldeverhaltens in Fehlermeldesystemen durch vorgängige Risikoanalyse

Im klinischen Risikomanagement werden verschiedene, retrospektive und prospektive, Methoden zur Risikoidentifikation eingesetzt. Es stellt sich die Frage, ob eine vorgängige prospektive Risikoanalyse das CIRS- Meldeverhalten beeinflusst. Kessels-Habraken et al. untersuchten dies in zwei niederländischen Spitälern in einer quasi-experimentellen Studie.