Paper of the Month

Freiwillige Meldesysteme für Zwischenfälle wie das CIRS sind typischerweise von einem starken underreporting gekennzeichnet. Viele Zwischenfälle werden gar nicht in solche Systeme gemeldet. Hamilton et al. untersuchten dies in einem Kinderspital in den USA.

Aus der Aufarbeitung und Analyse von schweren Zwischenfällen können wichtige Lehren für die Verbesserung der Patientensicherheit gezogen werden. Im Rahmen einer solchen Analyse können Ursachen identifiziert und wirksame und nachhaltige Präventionsmassnahmen abgeleitet werden. Hibbert und Kollegen untersuchten, welche Art von Massnahmen in RCAs abgeleitet wird.

Santana et al. untersuchten in Kanada in einer randomisierten Studie, ob der Einsatz von elektronischen Austrittsberichten die Mortalität und Rehospitalisierung von Patienten wirksam reduziert.

Wouters und Kollegen untersuchten in einer Clusterrandomisierten Studie in den Niederlanden, ob durch eine einmalige multidisziplinäre, vierstufige Intervention („3MR“) unangemessene Medikamente erfolgreich – also ohne gesundheitliche

Nachteile für die Bewohnerinnen und Bewohner – abgesetzt werden können.

Giai et al. untersuchten die Frage, ob unterschiedliche Verfahren der Aggregation der Sicherheitsklima-Daten zu unterschiedlichen Ergebnissen führen.

Grigg et al. untersuchten die Auswirkung einer systemischen Massnahme auf die Wahrscheinlichkeit von Medikationsfehlern in der Kinderanästhesie.

Bonafide und Kollegen wählten die Methode der Videoanalyse, um die Reaktionszeiten auf Monitoralarme und ihren Kontext zu untersuchen.

Khan et al. entwickelten und erprobten in ihrer Studie einen methodischen Ansatz, in dem die Angehörigen hospitalisierter Kinder in die Erfassung von Fehlern und unerwünschten Ereignissen einbezogen werden.

Der angestrebte Verzicht auf Fixierungsmassnahmen kann eine aufwendigere Patientenbetreuung erfordern. Daher vermuteten Staggs et al. einen Zusammenhang zwischen der Häufigkeit der Anwendung von Fixierungsmassnahmen und der Verfügbarkeit von qualifiziertem Pflegepersonal.

Shehab et al. untersuchten, wie häufig Patienten wegen unerwünschter Arzneimittelereignisse die Notfallabteilung in Anspruch nehmen, welche Medikamente besonders häufig involviert sind und wie oft die Patienten hospitalisiert werden.

Van Galen et al. führten in ihrer retrospektiven Studie eine systematische Ursachenanalyse von 49 ungeplanten Verlegungen von Patienten allgemeiner Bettenstationen der Universitätsklinik Amsterdam auf die IPS durch.

Lear et al. berichten über die LEAP-Studie (Landscape of Error in Aortic Procedures), deren Ziel die Beschreibung von Zwischenfällen und Fehlern während offener und minimalinvasiver Aortenoperationen (EVAR) war.

Kwok et al. führten das OM3 in einem kanadischen Lehrkrankenhaus ein.

O’Hara et al. untersuchten in ihrer Arbeit, welcher Mechanismus am besten geeignet ist, um Patientenberichte über sicherheitsrelevante Ereignisse (PSE) möglichst umfassend zu erheben.

Farnan et al. beschreiben in ihrer Studie eine Simulationsübung für Medizinstudierende und Assistenzärzte. Ziel der Übung ist es, eigenständig Gefahren für die Patientensicherheit in einer typischen Behandlungssituation zu erkennen.

Tiihonen et al. untersuchten in Finnland Inkonsistenzen zwischen tatsächlich eingenommenen und dokumentierten Medikamenten in einer repräsentativen Stichprobe bei Personen über 75 Jahren, die ambulante Langzeitpflege in Anspruch nehmen.

Topaz und Kollegen untersuchten in ihrer retrospektiven Analyse, wie häufig es zu Allergie-Warnmeldungen kommt, welche Arzneimittel betroffen sind und wie Verordnende mit den automatisierten Warnungen umgehen.