progress! Sichere Medikation in Pflegeheimen

Die gleichzeitige Einnahme von mehreren Medikamenten (Polymedikation) und potenziell inadäquate Verordnungen (PIP) bergen grosse Risiken für die Behandlungssicherheit von Bewohnerinnen und Bewohner in Alters- und Pflegeheimen. Das nationale Pilotprogramm «progress! Sichere Medikation in Pflegeheimen» der Stiftung Patientensicherheit Schweiz zeigt, wie die Medikationssicherheit von Betagten in der stationären Langzeitpflege verbessert werden kann.

Handlungsbedarf

Über 65-jährige Bewohnerinnen und Bewohner von Alters- und Pflegeheimen sind häufig multimorbid und nehmen täglich mehrere Medikamente ein. In der Schweiz sind 86 Prozent dieser Menschen von der sogenannten Polypharmazie betroffen. Diese birgt grosse Gefahren. Mit jedem zusätzlich eingenommenen Medikament steigt das Risiko für unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE). Das heisst, ihre Gesundheit verschlechtert sich durch die Einnahme der vielen Medikamente. Manche müssen deshalb sogar ins Spital eingeliefert werden.

Problematisch ist die Polypharmazie insbesondere dann, wenn sie auf einer potentiell inadäquaten Verordnung beruht (potentially inappropriate prescribing, kurz PIP). Der Begriff PIP umfasst die Überversorgung, die Unterversorgung sowie die Fehlversorgung. Unter Überversorgung versteht man das Verordnen einer nicht-indizierten Therapie, während bei einer Unterversorgung die indizierte Therapie nicht verordnet wird. Die Fehlversorgung wiederum beschreibt eine inkorrekte respektive suboptimale Verordnung einer indizierten Therapie.

Gewisse Medikamente sind besonders für ältere Menschen potentiell ungeeignet, man spricht auch von potentiell inadäquater Medikation (PIM). Sie sind eine Form der Fehlversorgung mit einem ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnis für geriatrische Patienten. Dazu zählen beispielsweise antipsychotische Substanzen, Benzodiazepine oder Medikamente mit anticholinergen Nebenwirkungen. 79 Prozent der Bewohnerinnen und Bewohner von schweizerischen Pflegeheimen beziehen mindestens ein PIM. Deren Einsatz birgt ein erhöhtes Risiko für UAE und Spitaleinweisungen. 60 Prozent dieser UAE werden als potentiell vermeidbar eingestuft, da sie sich hauptsächlich auf Fehler bei der Verordnung und bei der Therapieüberwachung zurückführen lassen.

Polypharmazie und PIP stellen somit zentrale Problemfelder in der medikamentösen Behandlung von Pflegeheimbewohnerinnen und -bewohnern dar und gefährden deren Sicherheit. Damit in Pflegeheimen die Medikationssicherheit verbessert werden kann, müssen Polypharmazie und PIP identifiziert und die Medikation fachkompetent und bewohnerorientiert angepasst werden.

Pilotprogramm

Das Programm «progress! Sichere Medikation in Pflegeheimen» hat das übergeordnete Ziel, unerwünschte Arzneimittelereignisse bei Betagten in Schweizer Alters- und Pflegeheimen zu reduzieren. Die verordnete Medikation soll sichererer und auf jede einzelne Bewohnerin und jeden einzelnen Bewohner abgestimmt werden. Hierfür hat Patientensicherheit Schweiz Qualitätsstandards für alle am Medikationsprozess beteiligten Fachpersonen entwickelt. Diese Qualitätsstandards werden als standardisierte Prozesse zur Überprüfung und Überwachung der Medikation zunächst in zehn Pflegeheimen eingeführt und umgesetzt (Pilotierung). Die Umsetzung der Qualitätsstandards wird durch Fortbildungsveranstaltungen sowie weiteren zur Verfügung gestellten Hilfsmitteln unterstützt. Die medikamentenbezogene Versorgungsqualität in den Pflegeheimen soll damit erhöht und gesichert werden.

Programmaufbau

Das Pilotprogramm progress! Sichere Medikation in Pflegeheimen besteht aus einem bereits erfolgreich abgeschlossenen Grundlagenprojekt (2016-2018) sowie dem aktuell laufenden Vertiefungsprojekt (2019-2021).

  • Grundlagenprojekt (abgeschlossen)

Das abgeschlossene Grundlagenprojekt diente der Bestandsaufnahme und Analyse von Medikationsprozessen in schweizerischen Pflegeheimen sowie der Identifizierung primärer Handlungsfelder. Das Executive Summary des Schlussberichts zum Grundlagenprojekt fasst die wichtigsten Leistungen und Ergebnisse dieses zweijährigen Teilprojekts von «progress! Sichere Medikation in Pflegeheimen» zusammen.

Die wissenschaftliche Evidenz dazu lieferten eine Online-Befragung von Pflegedienstleitungen in Heimen, explorative Interviews mit zwölf Heim- und Hausärzten, die Analyse und Auswertung von einschlägiger internationaler Fachliteratur und Forschungsprojekten sowie der kontinuierliche Austausch mit Expertinnen und Experten.

Das Grundlagenprojekt wurde finanziell unterstützt von BAG, Forschungsfonds LOA IV/1 und von der Hanela-Stiftung.

  • Vertiefungsprojekt (laufend)

Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz hat basierend auf den Erkenntnissen aus dem Grundlagenprojekt fünf Qualitätsstandards für eine sicherere Medikation in Pflegeheimen definiert. Zur Einführung und Umsetzung dieser Qualitätsstandards wurden ein Soll-Prozess sowie weitere sinnvolle und nachhaltig umsetzbare Verbesserungsmassnahmen entwickeltdikamentenbezogene Versorgungsqualität in den Pflegeheimen soll damit erhöht und gesichert werden.

Qualitätsstandards (QS)

Die Qualitätsstandards beschreiben Minimalanforderungen an den Medikationsprozess und an die Zusammenarbeit der Fachpersonen. Schwerpunkte bilden das Überprüfen und Überwachen der Medikation der Bewohnerinnen und Bewohner unter Einbezug aller am Medikationsprozess beteiligter Fachpersonen sowie der Bewohnerinnen und Bewohner selbst.

Die Qualitätsstandards lauten:

QS-1: Die Medikation wird regelmässig und in definierten Situationen überprüft.

QS-2: Die Medikationsüberprüfung wird strukturiert durchgeführt.

QS-3: Die Medikation wird von den Fachpersonen strukturiert monitorisiert.

QS-4: Alle Fachpersonen engagieren sich für eine optimale interprofessionelle Zusammenarbeit.

QS-5: Die Bewohnenden werden aktiv in den Medikamentenprozess einbezogen.
 

Die ausformulierten Qualitätsstandards wurden mittels eines Konsens-Verfahrens mit Experten aus der Wissenschaft und der Praxis validiert.

 

Einführung und Umsetzung der Qualitätsstandards

Der zur Einführung und Umsetzung der Qualitätsstandards entwickelte Soll-Prozess ist im Sinne eines «best-practice models» zu verstehen.

Ein Auslöser (QS-1) einer Medikationsüberprüfung bedeutet konkret, dass die Medikation regelmässig, das heisst mindestens zweimal jährlich überprüft wird. Eine zusätzliche situationsbedingte Überprüfung der Medikation erfolgt beispielweise bei einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes, nach Spitalaustritt oder auf Wunsch des Bewohners oder Bewohnerin.

Bei der strukturierten Medikationsüberprüfung (QS-2) haben alle Berufsgruppen genau definierte Aufgaben. Eine Apothekerin oder ein Apotheker führt eine pharmazeutische Medikationsüberprüfung durch, eine Pflegefachperson beobachtet den Gesundheitszustand der Bewohnerinnen und Bewohner und macht auf potenziell inadäquate Darreichungen von Arzneimitteln aufmerksam. Die medizinische Bewertung geschieht strukturiert durch den Arzt oder die Ärztin unter Einbezug der pharmazeutischen Prüfung und pflegerischen Beobachtung.

Das Monitoring (QS-3) wird ebenfalls strukturiert durchgeführt. Hierfür sind hauptsächlich Ärztinnen und Ärzte sowie Pflegefachpersonen mit genau festgelegten Aufgaben zuständig. Die Pflegefachperson hat insbesondere allfällige Nebenwirkungen unter Beobachtung.

Die interprofessionelle Zusammenarbeit (QS-4) hat bei allen Prozessschritten einen hohen Stellenwert. Dies setzt voraus, dass die Aufgaben und Verantwortlichkeiten aller im Medikationsprozess involvierten Fachpersonen definiert und allen Beteiligten bekannt sind. Zwischen den Fachpersonen herrscht eine offene Kommunikationskultur.

Für eine bewohnerorientierte Medikation (QS-5) beziehen die Fachpersonen die Bewohnerinnen und Bewohner und deren Angehörigen soweit wie möglich aktiv in den Medikationsprozess ein. Sie berücksichtigen die Bedürfnisse der Bewohnenden und beteiligen sie am Behandlungsentscheid.

Ferner werden den Fachpersonen weitere unterstützende Massnahmen zur Umsetzung des Soll-Prozesses angeboten. Dazu gehören Fortbildungen für alle am Medikationsprozess beteiligten Fachpersonen, Tools als Umsetzungshilfen (z.B. PIP-Liste) und ein Teamcoaching zur Verbesserung der interprofessionellen Zusammenarbeit.

Pilotierung und Evaluation

Pilotierung

Um die Umsetzbarkeit und Wirksamkeit der empfohlenen Qualitätsstandards und weiteren Verbesserungsmassnahmen in der Praxis zu testen, rekrutiert die Stiftung je fünf Alters- und Pflegeheime (Pilotheime) in den Kantonen Zürich und Wallis. Zwischen Frühling und Herbst 2020 integrieren die Pilotheime die standardisierten Prozesse in die tägliche Versorgung der Heimbewohnenden, wobei die Abläufe optimal auf die Situation vor Ort abgestimmt werden. Das Teamcoaching, die Fortbildungen und weiteren Hilfsmittel von Patientensicherheit Schweiz unterstützen die teilnehmenden Gesundheitsfachpersonen.

Bei erfolgreicher Einführung und vorhandener Akzeptanz und Zufriedenheit bei den Fachpersonen sollen die Qualitätsstandards schweizweit verbreitet werden. Dazu wird die Stiftung Patientensicherheit Schweiz Empfehlungen und Hilfsmittel erstellen, die für alle Alters- und Pflegeheime nutzbar sind.

 

Evaluation

Im Rahmen der Pilotierung wird untersucht, wie sich die Qualitätsstandards in Schweizer Alters- und Pflegeheimen einführen und umsetzen lassen. Hierfür werden Basisdaten zu den Pflegeheimcharakteristika und der involvierten Fachpersonen, Wirkungsindikatoren und Prozessindikatoren erfasst:

Basisdaten: Erhebung der Pflegeheimcharakteristika sowie Charakteristika der involvierten Fachpersonen.

Wirkungsindikatoren: Diese bestehen aus der Anzahl der verordneten Medikamente, dem Nationalen Qualitätsindikator Polymedikation, der Anzahl duplizierter Medikamente, aus den schädlichen Interaktionen, der Anzahl PIM, dem Gebrauch von Antipsychotika, Anticholinergika und Benzodiazepine. Zudem wird der Einbezug der Bewohnerinnen und Bewohner in den Medikationsprozess festgehalten.

Prozessindikatoren: Untersucht wird die Umsetzbarkeit und Akzeptanz der neuen Prozesse sowie die Prozesstreue. Ausserdem wird die Zufriedenheit der Fachpersonen mit den neuen Prozessen sowie mit der interprofessionellen Zusammenarbeit berücksichtigt.

Die Erhebung der Wirkungsindikatoren erfolgt zu Beginn und am Ende der Pilotierungsphase anhand der Medikationslisten jeder einzelnen Bewohnerin und jedes Bewohners. Der Bewohnereinbezug wird zusammen mit einem Teil der Prozessindikatoren mittels Evaluationsbogen über die gesamte Pilotierungsphase kontinuierlich erfasst. Weitere Prozessindikatoren, die Sensibilisierung für die Problematik sowie Basisdaten der involvierten Fachpersonen werden am Ende der Pilotierung retrospektiv mittels Fragebogen evaluiert. Zusätzlich erfolgt eine Befragung der in jedem Pilotpflegeheim verantwortlichen Projektleiterin oder -leiter, wo auch die Pflegeheimcharakteristika erhoben wird sowie eine Evaluation der Fortbildungen.

Ideelle Unterstützung

Wissenschaftliche Kooperationspartner

EOC - Instituto di Scienze Farmalogiche della Svizzera Italiana

Fachbegleitgruppe

  • Kerstin Bilinski, RAI Pflegecontrolling und HL Assistenz, Alterswohnsitz Bürgerspital St. Gallen (bis 12/2018)
  • Mélanie Bruhlhart, Apothekerin, Pharmacie interjurassienne, Moutier
  • Prof. Olivier Bugnon, Pharmacien chef et Responsable du Centre de pharmacie communautaire, Policlinique Médicale Universitaire, Lausanne
  • Sabine Felber, Leiterin Pflege und Betreuung und Mitglied der Geschäftsleitung, Betagtenzentrum Emmen AG
  • Dr. med. Dan Georgescu, Bereichsleiter und Chefarzt des Bereichs Alters- und Neuropsychiatrie, Mitglied der Geschäftsleitung, Psychiatrische Dienste Aargau AG
  • Dr. med. Max Giger, Unabhängige Beschwerdestelle für das Alter, Fachkommission ZH/SH
  • Dr. med. Rolf Goldbach, Geriatrischer Dienst der Stadt Zürich
  • Saadet Grandazzo, Leiterin Betreuung und Pflege, Alterszentrum Gellert Hof, Bethesda Alterszentren AG
  • Monika Kahindi-Knecht, Fachfrau für Langzeitpflege und Betreuung, Viva Luzern AG Rosenberg (bis 12/2018)
  • Michael Kirschner, Wissenschaftlicher Mitarbeiter, Fachbereich Menschen im Alter, Curaviva
  • Christian Streit, Geschäftsführer senesuisse
  • Prof. Dr. med. Andreas Stuck, Klinikdirektor und Chefarzt, Inselspital, Geriatrische Universitätsklinik (bis 12/2018)
  • Dr. med. Florian Suter, Geschäftsführer Ärztenetz Nordwest AG
  • Carole Pelletier, Heimleiterin, EMS Lajoux
  • Carlo Vassella, Apotheker, Monte Carasso
  • Dr. Franziska Zúñiga, Institut für Pflegewissenschaft, Universität Basel; Mitarbeiterin Qualitätsmanagement, KZU Kompetenzzentrum Pflege und Gesundheit

Dr. med. Simone Fischer
Programmleiterin
+41 43 244 14 92
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