Never Events in Schweizer Akutspitälern

Bestimmte schwerwiegende Ereignisse, die als weitgehend vermeidbar gelten und bei denen Patienten zu Schaden gekommen sind, werden international als «Never Events» bezeichnet. Wie in Schweizer Spitälern mit solchen Geschehnissen umgegangen wird, war bislang nur ansatzweise bekannt. Die Stiftung für Patientensicherheit hat deshalb eine nationale Befragung bei Risiko- und Qualitätsmanagern in Akutspitälern durchgeführt.

Die Befragung zeigt einerseits, dass Never Events als wichtig eingeschätzt werden und in der einzelnen Institution zwar selten, im Gesamtsystem aber mit relevanter Häufigkeit vorkommen. Andererseits legen die Ergebnisse aber auch sehr unterschiedliche Herangehensweisen an diese Thematik offen. Damit spiegeln die Ergebnisse die starke Autonomie der einzelnen Spitäler beim klinischen Risikomanagement. Zum Teil wird auch eine gewisse Diskrepanz offensichtlich zwischen zugemessener Bedeutung von Never Events und dem Vorgehen vor Ort, wenn ein Never Event vorkommt.
Detaillierte Informationen sind im Executive Summery enhalten.

 

Der Begriff «Never Event»

Unter dem Begriff «Never Events» werden schwerwiegende Ereignisse zusammengefasst, die

  • zu einer Patientenschädigung führen,
  • selten sind,
  • eindeutig definiert sind und
  • als vollständig vermeidbar gelten.

Ziel des Projekts

Never Events sollen in Institutionen des Gesundheitswesens mehr ins Zentrum der Erhebungen von Qualitäts- und Patientensicherheitsmessungen rücken. Durch national einheitliche Definitionen und Erstellung einer Schweizerischen Never-Event-Liste könnte auf lokaler Ebene mehr Verbindlichkeit geschaffen und damit das Management solcher Ereignisse vereinheitlicht werden. Gleichzeitig würde mit einem nationalen Reporting eine bestehende Wissenslücke hinsichtlich Art und Häufigkeit von schwerwiegenden Patientenschädigungen geschlossen werden. Da das Auftreten von Never Events auch direkte Rückschlüsse auf Existenz und Wirksamkeit von Patientensicherheitsmassnahmen erlaubt, würde ein solches Reporting zudem ein verlässliches Bild über Stärken und Schwächen liefern. Obwohl zentrale Erhebungen in den Spitälern häufig mit Vorbehalten betrachtet werden, zeigt sich diesbezüglich eine relativ grosse Akzeptanz bei den befragten Fachpersonen.

Sendung PULS zu Fehlerkultur im Spital

Die Studie zu Never Events von Patientensicherheit Schweiz wurde von der Sendung PULS von Schweizer Fernsehen SRF aufgenommen. Die Journalistinnen und Journalisten des Gesundheitsmagazins widmeten am 24. August 2020 dem Thema «Fehlerkultur» einen langen Beitrag und mehrere Interviews. Zu Wort kamen PD Dr. med. Sven Staender, Chefarzt Anästhesie am Spital Männedorf, Prof. Dr. David Schwappach, Direktor von Patientensicherheit Schweiz und Dr. Gianni Roberto Rossi, Vorstand von H+. Zur Sendung

Prof. Dr. David Schwappach, MPH

Direktor

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