Never Events

Bestimmte schwerwiegende Ereignisse, die als vermeidbar gelten und bei denen Patientinnen und Patienten zu Schaden gekommen sind, werden international als «Never Events» bezeichnet. Neu sollen eine nationale Never Event-Liste und ein Register den Umgang mit diesen vermeidbaren Ereignissen verbessern.

 

Wie in Schweizer Spitälern mit «Never Events» umgegangen wird, war bis ins Jahr 2020 nur ansatzweise bekannt. Die Stiftung hat deshalb eine Befragung bei Risiko- und Qualitätsmanagern in Akutspitälern durchgeführt. Diese zeigte einerseits, dass Never Events als wichtig eingeschätzt werden und in der einzelnen Institution zwar selten, im Gesamtsystem aber mit relevanter Häufigkeit vorkommen. Andererseits legen die Ergebnisse aber auch sehr unterschiedliche Herangehensweisen an diese Thematik offen. Damit spiegeln die Ergebnisse die starke Autonomie der einzelnen Spitäler beim klinischen Risikomanagement. Zum Teil wird auch eine gewisse Diskrepanz offensichtlich zwischen zugemessener Bedeutung von Never Events und dem Vorgehen vor Ort, wenn ein Never Event vorkommt.

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Strategisches Handlungsfeld

Never Events sollen in Institutionen des Gesundheitswesens mehr ins Zentrum der Erhebungen von Qualitäts- und Patientensicherheitsmessungen rücken. Durch eine national einheitliche Definition und anhand einer Schweizer Never-Event-Liste soll mehr Verbindlichkeit geschaffen und damit das Management solcher Ereignisse vereinheitlicht werden. Gleichzeitig soll ein nationales Register eine bestehende Wissenslücke hinsichtlich Art,  Häufigkeit und Auftretensmechanismen von schwerwiegenden Patientenschädigungen schliessen und Wissen generieren, damit sich Never Events nicht mehr wiederholen.


Definition

Never Events sind klar identifizierbare schwerwiegende Ereignisse im Zusammenhang mit der klinischen Behandlung, die zu Patientenschädigungen geführt haben und durch Systemdesign und/oder gezielte Präventionsmassnahmen vermeidbar sind. Diese Definition beinhaltet die Charakterisierung der damit beschriebenen Ereignisse als besonders schwerwiegend und vermeidbar, wenn die entsprechenden Massnahmen umgesetzt werden. Das Auftreten von solchen Ereignissen gibt Hinweise auf Schwächen von Präventionsmassnahmen. Sie sollten jeweils eine systemorientierte Ursachen-Wirkungs-Analyse nach sich ziehen.

 Download Definition Never Events


Never Event-Liste

Die Stiftung hat im Mai 2020 ein Projekt lanciert und eine national einheitliche Never Event-Liste für die Schweiz erstellt. Diese dient als Lerninstrument zur Erfassung und Analyse von Daten über Art, Umfang und Begleitumständen solcher schwerwiegenden Ereignisse auf lokaler oder nationaler Ebene. Ziel ist es, damit Entwicklungen zu monitorisieren, Wissen zu generieren und die Systemsicherheit zu verbessern. Die Liste dient nicht für individuelle Beurteilung oder für Rankings, sondern soll auf nationaler Ebene Erkenntnisse liefern, die dann in den einzelnen Institutionen zur Prävention genutzt werden können.

1 Interventionen Eingriffsverwechslung
2 Interventionen Implantation eines falschen Medizinproduktes
3 Transfusion/Transplantation AB0- oder HLA-inkompatible Transfusion und Transplantation
4 Interventionen Unbeabsichtigtes Belassen von Fremdkörpern
5 Medikation Fehldosierung Hochrisiko-Medikament
6 Medikation Falscher Verabreichungsweg Arzneimittel
7 Medikation Zu schnelle Verabreichung Hochrisiko-Medikament
8 Interventionen Metallische Objekte im MRI-Magnetfeld
9 Allg. Patientenversorgung Verbrennungen und Verbrühungen
10 Interventionen Verlust von biologischem Material
11 Allg. Patientenversorgung Schädigung durch Patientenfixierung
12 Interventionen Beschickung einer Magensonde, deren Fehllage nicht ausgeschlossen wurde

Die ergänzenden Erläuterungen setzen den Rahmen zur Auswahl der Events und orientieren über den Vernehmlassungsprozess, die Entwicklung der Definitionen der einzelnen Never Events, den Datenschutz und die vorgesehene Weiterentwicklung der Never Events-Liste. Ergänzende Erläuterungen

Empfehlungskatalog

Die Never Event-Liste dient als Lerninstrument ausschliesslich zur Erfassung und Analyse von Daten über Art, Umfang und Begleitumständen solcher schwerwiegenden Ereignisse auf lokalem oder nationalem Niveau. Die Stiftung hat für die Umsetzung zwei zentrale Empfehlungen formuliert.

Empfehlung 1: Interne Anwendung in den Spitälern

Die Never Event-Definition und die Never Event-Liste werden in den Spitälern/Spitalgruppen für das interne Patientensicherheitsmanagement eingesetzt. Dazu gehört:

  1. Etablierung eines internen Meldeweges mit Erfassung aller definierten Never Events:
  2. Grundlage bei Priorisierung von Risikobewältigungsmassnahmen
  3. Auslösekriterium für interne Fall-Analysen

Empfehlung 2: Freiwillige Teilnahme an einem Never Event-Netzwerk

Hauptzweck des Netzwerks soll eine zentrale und möglichst umfassende Registrierung von Never Events in der Schweiz sein.

  1. Einrichtung eines Never Event-Registers für die Schweiz
  2. Mitwirkung von Spitälern und Spitalgruppen
  3. Vorgesehene Modalitäten der Datenlieferung
  4. Durchführung von Auswertungen
  5. Selbstverpflichtung zur Eingabe von Never Events in das Register
  6. Vorteile für beteiligte Spitäler/Spitalgruppen
  7. Fachliche Unterstützung/Kooperation bei Fall-Analysen

Download Empfehlungskatalog


Internationale Patientensicherheitstagung 2021
Niemals wieder?!
Was verraten uns Never Events über die Patientensicherheit?

18. und 19. November 2021 im Careum Bildungszentrum, Zürich
(und als Hybrid-Veranstaltung weltweit)

Zur Kongresswebsite



TV-Tipp: PULS zu Fehlerkultur

Die Studie zu Never Events von Patientensicherheit Schweiz wurde von der Sendung PULS von Schweizer Fernsehen SRF aufgenommen. Die Journalistinnen und Journalisten des Gesundheitsmagazins widmeten am 24. August 2020 dem Thema «Fehlerkultur» einen langen Beitrag und mehrere Interviews. Zu Wort kamen PD Dr. med. Sven Staender, Chefarzt Anästhesie am Spital Männedorf, Prof. Dr. David Schwappach, Direktor von Patientensicherheit Schweiz und Dr. Gianni Roberto Rossi, Vorstand von H+. Zur Sendung

Prof. Dr. David Schwappach, MPH

Direktor

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Helmut Paula EMBA HSM
Leiter CIRRNET
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