Vincristin immer in Beutel abfüllen!

Gefährliche Fehlapplikationen von Vincristin vermeiden

Eine neue Studie von Patientensicherheit Schweiz zum Thema Vincristin zeigt, dass internationale Empfehlungen zum Umgang mit dem Krebsmedikament in der Schweiz kaum umgesetzt werden. 2017 wurde die Hälfte aller Vincristin-Zubereitungen für Erwachsene und zwei Drittel jener für Kinder noch als Spritzen zubereitet. Das kann bei einer Verwechslung tödliche Auswirkungen haben. Die Stiftung fordert zum Handeln auf.

Weltweit sind über hundert Fälle bekannt, in denen Vincristin fälschlicherweise intrathekal gespritzt wurde. Dies geschieht, wenn eine intrathekale Therapie mit einer Therapie mit Vincristin verwechselt wird. Dieser Fehler, der auch in der Schweiz schon aufgetreten ist, endet fast immer tödlich. Eine einfache und wirkungsvolle Massnahme dagegen ist die Verwendung von Vincristin in Infusionsbeuteln.  Das betont auch das Institute for Safe Medication Practices (ISMP) in einer aktuellen Warnung. Die Stiftung für Patientensicherheit ruft die zuständigen Fachpersonen in der Schweiz dringend auf, Vincristin nur noch in Infusionsbeuteln mit einem Volumen von über 50ml statt in Spritzen zuzubereiten.

Ergebnisse Forschungsprojekt

Patientensicherheit Schweiz hat im Sommer 2018 bei den Apotheken von 66 Allgemein- und Kinderspitälern in der ganzen Schweiz Daten erhoben und ausgewertet zur Frage, ob die internationalen Empfehlungen zur Vermeidung von Fehlapplikationen des Krebsmedikaments Vincristin umgesetzt werden. Das Resultat ist besorgniserregend: 4 von 21 Schweizer Spitälern, welche sowohl intrathekale Therapien als auch Vincristin anwenden, sehen keine Vorsichtsmassnahme gegen Verwechslungen dieser beiden Therapien vor. In sieben Spitälern wurde die Wichtigkeit der Massnahme diskutiert, aber nicht umgesetzt. Die wissenschaftliche Publikation von Dr. Lea Brühwiler und Prof. Dr. David Schwappach wurde im März 2019 im Journal of Oncology Pharmacy Practice veröffentlicht.

Aufruf und Argumentarium zum Handeln

Die Stiftung für Patientensicherheit ruft die zuständigen Fachpersonen dringend auf, Vincristin nur noch in Infusionsbeuteln mit einem Volumen von über 50ml zuzubereiten.

Die Spitalapothekerinnen und -apotheker der Allgemein- und Kinderspitäler wurden in einem gemeinsamen Brief der Stiftung Patientensicherheit und dem Schweizerischen Verein der Amts- und Spitalapotheker GSASA auf die Empfehlung aufmerksam gemacht. Für Fragen rund um die Umstellung von Spritzen auf Infusionsbeutel wurde ein Factsheet mit einem Argumentarium erarbeitet. Dieses soll die Fachpersonen mit wissenschaftlich untermauerten Argumenten unterstützen, die Umstellung voranzutreiben. Patientensicherheit Schweiz lädt alle Fachpersonen ein, die Erfahrungen im Rahmen einer Umstellung zu teilen.

Dr. Lea Brühwiler
Wissenschaftliche Mitarbeiterin

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