Gefährliche Fehlapplikationen von Vincristin vermeiden

Patientensicherheit Schweiz hat in Spitalapotheken Daten erhoben mit dem Ziel, dass die Patientensicherheit bei der Verabreichung des Krebsmedikaments Vincristin verbessert wird. Anfang 2019 werden die Ergebnisse veröffentlicht.

Forschungsprojekt

Patientensicherheit Schweiz hat im Sommer 2018 in den Apotheken von 66 Allgemein- und Kinderspitälern in der ganzen Schweiz Daten erhoben und ausgewertet zur Frage, ob die internationalen Empfehlungen zur Vermeidung von Fehlapplikationen des Krebsmedikaments Vincristin in Schweizer Spitälern umgesetzt werden. Zudem dokumentierte die Stiftung, wie dabei die spitalinternen Prozesse verlaufen.

Die Ergebnisse der Erhebung werden Anfang 2019 veröffentlicht.

Hintergrund

Bei der Behandlung mit Vincristin kann es zu gefährlichen Fehlern kommen. Internationale Studien dokumentieren über 100 Fälle, in denen das Arzneimittel versehentlich intrathekal - das heisst, via Injektion direkt in den Rückenmarkskanal statt intravenös verabreicht wurde. Dies hat meist fatale Folgen für die Patientin oder den Patienten.

Internationale Empfehlungen zur Vermeidung von Fehlapplikation bei Vincristin raten deshalb, das Krebsmedikament nicht via Spritzen, sondern im Infusionsbeutel zu verabreichen. So kann verhindert werden, dass Vincristin mit einem Medikament verwechselt wird, das als Spritze intrathekal verabreicht werden soll. Mit der Umsetzung dieser Empfehlung hapert es jedoch oft, zeigen eine Untersuchung in Deutschland sowie internationale Befragungen.

Es ist bis dato nicht bekannt, inwiefern internationale Empfehlungen zur Reduktion von Fehlern bei der Verabreichung von Vincristin in der Schweiz umgesetzt werden.

Quellen

1. World Health Organization (WHO). Alert No. 115. 2007.

2. Institute for safe medication practices (ISMP). 2018-2019 Targeted Medication Safety Best Practices for Hospitals. 2017.

3. Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS). Handlungsempfehlung: Intravenöse Applikation von Vincristin sicherstellen. 2015.

4.Gilbar PJ, et al. Review of case reports of inadvertent intrathecal administration of vincristine: Recommendations to reduce occurrence. Asia Pac J Clin Oncol. 2007;3(2):59-65.

5. Hoppe-Tichy T, et al. Versehentliche intrathekale Gabe von Vincristin - Risikominimierungsstrategien an deutschen Universitätskliniken und Vorschläge für eine Handlungsempfehlung. Krankenhauspharmazie 2010;31:181-7.

6. Gilbar P, et al. Medication safety and the administration of intravenous vincristine: international survey of oncology pharmacists. J Oncol Pharm Pract. 2015;21(1):10-8.

Dr. Lea Brühwiler
Wissenschaftliche Mitarbeiterin

+41 43 244 14 90
Mail