Fehlapplikation von Vincristin

Umsetzung von Empfehlungen zur Vermeidung von Fehlapplikationen von Vincristin – Umsetzungsrate von Sicherheitsmassnahmen in Schweizer Spitälern

Ausgangslage

In der internationalen Literatur sind über 100 Fälle bekannt, in denen das Zytostatikum Vincristin versehentlich intrathekal statt intravenös verabreicht wurde (1;2). Um solche Fehlapplikationen zu vermeiden, haben verschiedene Institutionen Empfehlungen publiziert (2-4). Darin wird erläutert, dass beispielsweise mit einem Wechsel der Darreichungsform von Vincristin in Spritzen auf Infusionsbeutel eine Fehlapplikation vermieden werden könnte, da eine Infusion kaum intrathekal verabreicht würde.

Eine Studie aus Deutschland zeigte allerdings, dass diese Empfehlungen nur beschränkt umgesetzt werden (5). Auch eine internationale Befragung kam zu ähnlichen Resultaten, wobei hier neben  australischen und amerikanischen zwei Schweizer Spitalapotheker befragt wurden (1).  Es ist daher ungenügend bekannt, inwiefern die Empfehlungen in der Schweiz umgesetzt werden.

Ziel und Methode

Das Ziel des von der Stiftung Patientensicherheit lancierten Projekts ist zu erheben, wie breit die internationalen Empfehlungen zur Vermeidung von Fehlapplikationen von Vincristin in Schweizer Spitälern umgesetzt werden. Ebenfalls sollen Informationen zur Verwendungshäufigkeit von Vincristin und zu den bestehenden Prozessen gesammelt werden.

Diese Informationen werden im Sommer 2018 bei Spitalapotheken der Allgemein- und Kinderspitäler der Schweiz erhoben. Die Ergebnisse sollen durch eine wissenschaftliche Publikation der Öffentlichkeit und den Gesundheitsfachpersonen der Schweiz zugänglich gemacht werden. Über die Veröffentlichung werden Sie beispielsweise durch den Newsletter informiert.

Referenzen

(1) Gilbar PJ, Dooley MJ. Review of case reports of inadvertent intrathecal administration of vincristine: Recommendations to reduce occurrence. Asia-Pacific Journal of Clinical Oncology 2007 Jun 1;3(2):59-65.
(2) World Health Organization. Alert No. 115.  2018. Geneva.        
(3) Institute for Safe Medication Practices (ISMP). Targeted Medication Safety Best Practices for Hospitals 2018-2019.  2017.
(4) Aktionsbündnis Patientensicherheit. Intravenöse Applikation von Vincristin sicherstellen - Handlungsempfehlung.  12-1-2015.

(5) Hoppe-Tichy T, Horscht J, Schöning T. Versehentliche intrathekale Gabe von Vincristin. Krankenhauspharmazie 2010;31:181-7.
(6) Gilbar P, Chambers CR, Larizza M. Medication safety and the administration of intravenous vincristine: International survey of oncology pharmacists. J Oncol Pharm Pract 2015;21(1):10-8.

Dr. Lea Brühwiler

Wissenschaftliche Mitarbeiterin
T +41 43 244 14 90
Mail