Doppelkontrolle bei Hochrisikomedikation

Patientensicherheit Schweiz hat im Rahmen eines Forschungsprojekts Doppelkontrollen in der Onkologie tiefgreifend untersucht und die gewonnenen Erkenntnisse in die Entwicklung einer Empfehlung für die Anwendung von Doppelkontrollen bei Hochrisiko-Medikation einfliessen lassen.

Risiko Doppelkontrolle

Um Medikationsfehlern bei der Verordnung, dem Richten und dem Verabreichen von Hochrisiko-Medikation entgegenzuwirken,wird immer häufiger eine Doppelkontrolle gefordert oder eingesetzt, die eine falsche Verabreichung verhindern soll. Die Auffangrate von Medikationsfehlern mit dieser Methode ist allerdings eingeschränkt, denn sie erfordert menschliche Konzentration. Zwei Menschen können leicht den gleichen Fehler machen, etwa wenn beide durch die gleichen Umgebungsbedingungen gestört werden oder weil die kognitive Verarbeitung ähnliche Fehler wahrscheinlich macht. Die Wirksamkeit von Doppelkontrollen ist zudem wissenschaftlich wenig untersucht.

1. Phase: Forschungsprojekt

Im Jahr 2017 haben wir ein von der Krebsforschung Schweiz und der Hanela Stiftung finanziertes Forschungsprojekt abgeschlossen, welches die Durchführung der Doppelkontrolle in der Onkologie untersuchte. Dafür wurden drei unterschiedliche Studien in jeweils drei Spitälern durchgeführt: eine Befragung von Pflegefachpersonen, die Beobachtung von Doppelkontrollen sowie die Analyse von Checks im Medikationsprozess von der Verordnung bis zur Verabreichung. Im Jahr 2017 wurden die Ergebnisse der Beobachtungsstudie individualisiert pro Spital ausgewertet und in spezifischen Veranstaltungen zurückgemeldet. Die in der Beobachtungsstudie und der Prozessanalyse gewonnenen Daten werden wissenschaftlich ausgewertet und publiziert.

2. Phase: Empfehlungen erarbeiten

Parallel zum Forschungsprojekt begannen die Entwicklung einer Empfehlung zu Doppelkontrollen bei der Anwendung von Hochrisiko-Medikamenten. Hier wurde auf wichtigen konzeptionellen Arbeit aus dem Forschungsprojekt aufgebaut, so beantworteten wir die Frage «Was ist eine Doppelkontrolle?». Was banal klingt, war bisher sowohl in der Forschung als auch in der Praxis ungeklärt. Entsteht das «Doppelte» durch zwei unterschiedliche Kontrollzeitpunkte oder durch die beiden unterschiedlichen beteiligten Personen? Was bedeutet es, wenn man eine unabhängige Doppelkontrolle durchführen möchte? Diese Fragen klärten wir. Des Weiteren erarbeiteten wir Antworten auf die folgenden beiden Fragen: Wie führt man eine gute Doppelkontrolle idealerweise durch? Bei welchen Arbeitsschritten ist sie sinnvoll und bei welchen eher nicht? Hier konnten wir ebenfalls auf unsere Erfahrungen aus dem Forschungsprojekt in der Onkologie zurückgreifen und erweiterten unser Wissen über die konkreten Arbeitsbedingungen in der Praxis durch intensive Site-visits auf unterschiedlichen Stationen verschiedener Spitäler, bei denen wir ganz konkret die Arbeitsschritte des Medikamente-Richtens und -Verabreichens kennenlernten. Die erarbeitete Empfehlung wird im September 2018 als Schriftenreihe von Patientensicherheit Schweiz publiziert.

Dr. sc. ETH Yvonne Pfeiffer

Wissenschaftliche Mitarbeiterin
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