Doppelkontrolle bei Hochrisiko-Medikation

Patientensicherheit Schweiz hat im Rahmen eines Forschungsprojekts Doppelkontrollen in der Onkologie untersucht. Die dadurch gewonnenen Erkenntnisse sind in eine Empfehlung für die Anwendung von Doppelkontrollen bei Hochrisiko-Medikation eingeflossen. Diese Empfehlung ist seit September 2018 als Schriftenreihe Nummer 10 von Patientensicherheit Schweiz verfügbar.

Um Medikationsfehlern beim Verordnen, Richten und Verabreichen von Hochrisiko-Medikation entgegenzuwirken, wird immer häufiger die sogenannte Doppelkontrolle eingesetzt, welche eine falsche Verabreichung verhindern soll. Die Methode hat allerdings Defizite, so zum Beispiel, wenn die Fachpersonen bei ihrer Tätigkeit gestört werden, um die Kontrolle durchzuführen. Die Wirksamkeit von Doppelkontrollen ist zudem wissenschaftlich wenig untersucht, und es gibt keine nationalen Standards.

Forschungsprojekt

2017 hat Patientensicherheit Schweiz ein Forschungsprojekt abgeschlossen, das die Durchführung von Doppelkontrollen in der Onkologie untersuchte. Es wurde finanziert durch die Krebsforschung Schweiz und die Hanela Stiftung. Dafür wurden drei unterschiedliche Studien in jeweils drei Spitälern durchgeführt: eine Befragung von Pflegefachpersonen, die Beobachtung von Doppelkontrollen sowie die Analyse von Checks im Medikationsprozess von der Verordnung bis zur Verabreichung. Die Ergebnisse der Beobachtungsstudie wurden, individualisiert pro Spital, ausgewertet und in spezifischen Veranstaltungen zurückgemeldet.

Empfehlung als Schriftenreihe

Parallel zum Forschungsprojekt entwickelte Patientensicherheit Schweiz eine Empfehlung zu Doppelkontrollen bei der Anwendung von Hochrisiko-Medikation. Hier wurde auf wichtiger konzeptioneller Arbeit aus dem Forschungsprojekt aufgebaut und zum Beispiel die Frage beantwortet: «Was ist eine Doppelkontrolle?» Was banal klingt, war bisher sowohl in der Forschung als auch in der Praxis ungeklärt. Entsteht das «Doppelte» durch zwei unterschiedliche Kontrollzeitpunkte oder durch die beiden unterschiedlichen beteiligten Personen?

Die Empfehlung ist seit September 2018 als Schriftenreihe Nr. 10 bei Patientensicherheit Schweiz unter dem Titel «(Doppel-)Kontrolle von Hochrisiko-Medikation: eine Empfehlung für Schweizer Spitäler» in den Sprachen Deutsch, Französisch und Italienisch erhältlich. Sie enthält eine umfangreiche Begriffsklärung mit zahlreichen Beispielen aus der Praxis sowie Antworten auf die Fragen: Bei welchen Arbeitsschritten im Medikationsprozess ist eine Doppelkontrolle oder ein Check sinnvoll? Wie wird eine gute (Doppel-)Kontrolle idealerweise durchgeführt? Als Grundlage zur Optimierung des eigenen Kontrollvorgehens empfiehlt Patientensicherheit Schweiz eine Prozessanalyse, bei der bestehende Kontrollen im Medikationsprozess erfasst werden.

Beim Erarbeiten der Empfehlung (Schriftenreihe Nr. 10) konnte das Projektteam mit Dr. Yvonne Pfeiffer, Chantal Zimmermann und Prof. Dr. David Schwappach von Patientensicherheit Schweiz auf ihre Erfahrungen aus dem Forschungsprojekt in der Onkologie zurückgreifen. Das Projektteam führte intensive Site-Visits auf unterschiedlichen Stationen und in verschiedenen Spitälern durch. Die Schriftenreihe kann als Broschüre im Shop bestellt oder auf dieser Seite als pdf heruntergeladen werden.

Ergänzt werden die Empfehlungen zu Doppelkontrollen und anderen Checks bei Hochrisiko-Medikation durch eine handliche Pocketcard mit den Definitionen von Checks und Kontrollen, einem nützlichen Arbeitsinstrument bei der Prozessanalyse. Zusätzlich dient ein Flyer mit den wichtigsten Punkten der raschen Orientierung.

Dr. sc. ETH Yvonne Pfeiffer

Wissenschaftliche Mitarbeiterin

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