Doppelkontrolle bei Hochrisiko-Medikation

Patientensicherheit Schweiz hat im Rahmen eines Forschungsprojekts Doppelkontrollen in der Onkologie untersucht. Die dadurch gewonnenen Erkenntnisse sind in eine Empfehlung für die Anwendung von Doppelkontrollen bei Hochrisiko-Medikation eingeflossen. Diese Empfehlung ist seit September 2018 als Schriftenreihe Nummer 10 von Patientensicherheit Schweiz verfügbar.

Um Medikationsfehlern beim Verordnen, Richten und Verabreichen von Hochrisiko-Medikation entgegenzuwirken, wird immer häufiger die sogenannte Doppelkontrolle eingesetzt, welche eine falsche Verabreichung verhindern soll. Die Methode hat allerdings Defizite, so zum Beispiel, wenn die Fachpersonen bei ihrer Tätigkeit gestört werden, um die Kontrolle durchzuführen. Die Wirksamkeit von Doppelkontrollen ist zudem wissenschaftlich wenig untersucht und es gibt keine nationalen Standards.

Patientensicherheit Schweiz hat Definitionen entwickelt, um verschiedene Formen von Doppelkontrollen untereinander und von anderen Formen von Kontrollen in Medikationsprozessen zu unterscheiden. Diese sind hilfreich, um Medikationsprozesse zu beschreiben und Richtlinien zu entwickeln. Im Jahr 2020 zeigte ein neues Review im Journal «BMJ Quality and Safety», dass der Nachweis der Wirksamkeit von Doppelkontrollen immer noch fehlt. Der Definitionsrahmen von Patientensicherheit Schweiz wurde gemeinsam mit diesem Review publiziert und soll die weitere Forschung zur Wirksamkeit von Doppelkontrollen strukturieren und deren Aussagekraft erhöhen.  Die Inhalte dieser Publikationen sind auf Deutsch, Italienisch und Französisch auch in der Schriftenreihe Nr. 10 beschreiben.

Was wird bei Doppelkontrollen tatsächlich festgestellt?

Die neuste wissenschaftliche Publikation von Dr. Yvonne Pfeiffer, Chantal Zimmermann und Prof. Dr. David Schwappach von Patientensicherheit Schweiz zum Thema Doppelkontrolle untersucht, was Pflegefachpersonen eigentlich in einer Doppelkontrolle bemerken oder finden können? Interessanterweise weisen die Ergebnisse daraufhin, dass sich nur die Hälfte aller identifizierten Inkonsistenzen auf den Vergleich von Medikation und Verordnung beziehen. Die andere Hälfte entspringt dem eigenen Wissen der Pflegefachpersonen, d.h. sie bemerken aufgrund ihrer Erfahrung zum Beispiel, dass die Infusionsdauer zu lange verordnet wurde. Dieses Ergebnis zeigt in eine spannende Richtung: wenn ein Teil des Nutzens von Doppelkontrollen aus der Aktualisierung des eigenen Wissens entspringt, dann wären für diesen Nutzen Plausibilitätsprüfungen vor der Verabreichung angebrachter als Doppelkontrollen.

Zusätzlich zeigte die Studie, dass Doppelkontrollen oft zur Korrektur von Fehlern dienen, die viel früher im Medikationsprozess, bei der Verordnung, gemacht wurden. Beide Ergebnisse eröffnen neue Möglichkeiten zur Verbesserung des Medikationsprozesses. Zum Abstract von bmj open von September 2020.

Forschungsprojekt

2017 hat Patientensicherheit Schweiz ein Forschungsprojekt abgeschlossen, das die Durchführung von Doppelkontrollen in der Onkologie untersuchte. Es wurde finanziert durch die Krebsforschung Schweiz und die Hanela Stiftung. Dafür wurden drei unterschiedliche Studien in jeweils drei Spitälern durchgeführt: eine Befragung von Pflegefachpersonen, die Beobachtung von Doppelkontrollen sowie die Analyse von Checks im Medikationsprozess von der Verordnung bis zur Verabreichung. Die Ergebnisse der Beobachtungsstudie wurden, individualisiert pro Spital, ausgewertet und in spezifischen Veranstaltungen zurückgemeldet.

Empfehlung als Schriftenreihe

Parallel zum Forschungsprojekt entwickelte Patientensicherheit Schweiz eine Empfehlung zu Doppelkontrollen bei der Anwendung von Hochrisiko-Medikation. Hier wurde auf wichtiger konzeptioneller Arbeit aus dem Forschungsprojekt aufgebaut und zum Beispiel die Frage beantwortet: «Was ist eine Doppelkontrolle?» Was banal klingt, war bisher sowohl in der Forschung als auch in der Praxis ungeklärt. Entsteht das «Doppelte» durch zwei unterschiedliche Kontrollzeitpunkte oder durch die beiden unterschiedlichen beteiligten Personen?

Die Empfehlung ist seit September 2018 als Schriftenreihe Nr. 10 bei Patientensicherheit Schweiz unter dem Titel «(Doppel-)Kontrolle von Hochrisiko-Medikation: eine Empfehlung für Schweizer Spitäler» in den Sprachen Deutsch, Französisch und Italienisch erhältlich. Sie enthält eine umfangreiche Begriffsklärung mit zahlreichen Beispielen aus der Praxis sowie Antworten auf die Fragen: Bei welchen Arbeitsschritten im Medikationsprozess ist eine Doppelkontrolle oder ein Check sinnvoll? Wie wird eine gute (Doppel-)Kontrolle idealerweise durchgeführt? Als Grundlage zur Optimierung des eigenen Kontrollvorgehens empfiehlt Patientensicherheit Schweiz eine Prozessanalyse, bei der bestehende Kontrollen im Medikationsprozess erfasst werden.

Beim Erarbeiten der Empfehlung (Schriftenreihe Nr. 10) konnte das Projektteam mit Dr. Yvonne Pfeiffer, Chantal Zimmermann und Prof. Dr. David Schwappach von Patientensicherheit Schweiz auf ihre Erfahrungen aus dem Forschungsprojekt in der Onkologie zurückgreifen. Das Projektteam führte intensive Site-Visits auf unterschiedlichen Stationen und in verschiedenen Spitälern durch. Die Schriftenreihe kann als Broschüre im Shop bestellt oder auf dieser Seite als pdf heruntergeladen werden.

Ergänzt werden die Empfehlungen zu Doppelkontrollen und anderen Checks bei Hochrisiko-Medikation durch eine handliche Pocketcard mit den Definitionen von Checks und Kontrollen, einem nützlichen Arbeitsinstrument bei der Prozessanalyse. Zusätzlich dient ein Flyer mit den wichtigsten Punkten der raschen Orientierung.

Dr. Yvonne Pfeiffer

Wissenschaftliche Mitarbeiterin

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