Medikationsfehler vermeiden

Aktuell

Doppelkontrolle – Praktische Tipps für sichere Checks bei Hochrisiko-Medikation

Sicherheitschecks bei der Patientenversorgung gehören zum klinischen Alltag. Bei Hochrisiko-Arzneimitteln, etwa für Krebspatienten, kommt oft die so genannte Doppelkontrolle zur Anwendung. Aus Sicht der Patientensicherheit verlaufen die Doppelkontrollen im Medikationsprozess häufig nicht optimal, und es gibt keine nationalen Standards. Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz hat deshalb erstmals für Schweizer Spitäler eine Empfehlung mit praktischen Tipps zur Kontrolle von Hochrisiko-Medikation erarbeitet. Sie helfen Gesundheitsfachleuten, Checks im Medikationsprozess optimal zu planen und zu...

Projekte

Medikamentenplan Unerwünschte Reaktionen auf Medikamente und Medikationsfehler gehören zu den grössten Risiken, welche die Patientensicherheit im Spital beeinträchtigen. Untersuchungen zufolge sind allein in der Schweiz geschätzte 20‘000 Spitalaufenthalte pro Jahr auf medikamentenbedingte Probleme zurückzuführen. Deshalb stellte die nationale Aktionswoche Patientensicherheit 2016 den Medikationsplan ins Zentrum aller Aktivitäten.
Doppelkontrolle Sicherheitschecks bei der Patientenversorgung gehören zum klinischen Alltag. Bei Hochrisiko-Arzneimitteln, etwa für Krebspatienten, kommt oft die so genannte Doppelkontrolle zur Anwendung. Diese verläuft häufig nicht optimal, und es gibt keine nationalen Standards. Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz gibt deshalb eine Empfehlung mit praktischen Tipps zur Kontrolle von Hochrisiko-Medikation für Spitäler heraus.
Vincristin In der internationalen Literatur sind über 100 Fälle bekannt, in denen das Zytostatikum Vincristin versehentlich intrathekal statt intravenös verabreicht wurde. Dies hat tödliche Folgen für den Patienten. Um solche Fehlapplikationen zu vermeiden, haben verschiedene Institutionen Empfehlungen publiziert. Darin wird erläutert, dass beispielsweise mit einem Wechsel der Darreichungsform von Vincristin auf Infusionsbeutel eine Fehlapplikation vermieden werden könnte, da eine Infusion kaum intrathekal verabreicht würde. Eine Studie aus Deutschland zeigt allerdings, dass diese Empfehlungen nur beschränkt umgesetzt werden. Patientensicherheit Schweiz erforscht sie Situation in der Schweiz.
Medikation an Schnittstellen Was können Patientinnen, Ärzte, Pflegende und Apotheker tun, um Medikamentenfehler beim Spitaleintritt vermeiden zu helfen? Dies hat Patientensicherheit Schweiz zusammen mit acht Pilotspitälern erforscht und erprobt. Eine Reihe praktischer Hilfsmittel für Patienten und für Leistungserbringende im Gesundheitswesen sind das Resultat dieses nationalen Projektes, das massgeblich vom BAG mitfinanziert wurde. Hintergrund ist, dass jährlich 20‘000 Spitalaufenthalte hierzulande allein auf medikamentenbedingte Probleme zurückzuführen sind. Jeder zehnte Spitalpatient wird durch Medikationsfehler oder unerwünschte Wirkungen geschädigt.
Medikamente im Pflegheim Bis zur Hälfte der unerwünschten Komplikationen durch Arzneien in Pflegeheimen sind vermeidbar. Mit dem Programm «progress! Sichere Medikation in Pflegeheimen» nimmt sich die Stiftung Patientensicherheit Schweiz diesem wichtigen Thema an.

Publikationen

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Quick-Alerts®

Quick-Alert Nr. 41 – Direkte orale Antikoagulantien: Vermeidung ungewollter Duplikationen

Mit der Einführung der direkten oralen Antikoagulantien hat sich auch das Management der perioperativen Antikoagulation deutlich verändert. Das wesentliche Risiko einer medikamentösen Antikoagulation ist die Blutungsgefahr.


Quick-Alert Nr. 40 – Die richtige Trägerlösung: Aqua ad iniectabilia, Glucose 5%, Ringer-Acetat, Ringer-Lactat oder doch sicherheitshalber NaCl 0.9%?

Gemäss oben beschriebener CIRRNET-Fälle kommt es immer wieder vor, dass beim Zubereiten von Medikamenten für die parenterale Applikation Trägerlösungen wie NaCl 0.9%, Glucose 5%, Ringer-Lactat-, Ringer-Acetat-Lösung oder Aqua ad iniectabilia falsch zur Anwendung kommen.


Quick-Alert Nr. 35 – Methadon-Überdosierung

In den beschriebenen Fällen geht es um die Problematik einer Fehldosierung von Methadon. Eine Überdosierung kann bei dieser Medikamentengruppe ( Opioide ) für den Patienten lebensgefährdend sein.


Paper of the Months

Paper of the Month Nr. 70 – Erfolgreiches Absetzen unangemessener Medikation im Pflegeheim

Wouters und Kollegen untersuchten in einer Clusterrandomisierten Studie in den Niederlanden, ob durch eine einmalige multidisziplinäre, vierstufige Intervention („3MR“) unangemessene Medikamente erfolgreich – also ohne gesundheitliche

Nachteile für die Bewohnerinnen und Bewohner – abgesetzt werden können.


Paper of the Month Nr. 64 – Wegen unerwünschter Arzneimittelereignisse in die Notaufnahme

Shehab et al. untersuchten, wie häufig Patienten wegen unerwünschter Arzneimittelereignisse die Notfallabteilung in Anspruch nehmen, welche Medikamente besonders häufig involviert sind und wie oft die Patienten hospitalisiert werden.


Paper of the Month Nr. 58 – Medikationsdiskrepanzen bei Patientinnen und Patienten in ambulanter Pflege

Tiihonen et al. untersuchten in Finnland Inkonsistenzen zwischen tatsächlich eingenommenen und dokumentierten Medikamenten in einer repräsentativen Stichprobe bei Personen über 75 Jahren, die ambulante Langzeitpflege in Anspruch nehmen.


Paper of the Month Nr. 49 – Besser früh als spät: Zweifelhafte Verordnungen von Antibiotika im Tagesverlauf

Ärzte, die zum Beispiel am Abend nach einer Vielzahl klinisch anspruchsvoller Aufgaben und Entscheidungen „entschei-dungsmüde“ sind, würden demnach häufiger Antibiotika verordnen. Genau dieser Frage widmeten sich Linder et al. Die Wissenschaftler untersuchten, ob der Zeitpunkt einer Konsultation im Tagesverlauf mit einer zweifelhaften Antibiotikaverordnung assoziiert ist.


Paper of the Month Nr. 46 – Reduktion des Langzeit-Benzodiazepin-Gebrauchs älterer Patienten durch Schulung und empowerment

Tannenbaum und Kollegen prüften in einer Cluster-randomisierten Studie die Wirksamkeit einer direkten Patientenschulung zu inadäquatem Langzeit-Benzodiazepin-Gebrauch.


Paper of the Month Nr. 45 – Netzwerkanalyse des Rat-Suchens zu Medikationsfragen zwischen Fachpersonen

Creswick und Westbrook wendeten dieses Verfahren an, um zu untersuchen, wer im Spital bei welchen peers „Medikations-Rat“ einholt, welche weiteren Informationsquellen benutzt werden, und in welchen Zusammenhang die Kommunikationsnetzwerke mit Verordnungsfehlern stehen.


Paper of the Month Nr. 41 – Häufige Anpassungen der Medikation während und nach der Hospitalisation

Harris und Kollegen untersuchten in einer Kohorte von Patienten über 65 Jahren, welche Veränderungen am Medikationsregime während der Hospitalisation vorgenommen werden und ob dieses direkt nach Austritt von den Patienten eingehalten wird.


Paper of the Month Nr. 40 – Medikationsfehler durch Eltern von an Krebs erkrankten Kindern

Walsh et al. untersuchten die Häufigkeit von Medikationsfehlern bei Kindern, die eine Chemotherapie erhalten und täglich Medikamente zu Hause einnehmen.


Paper of the Month Nr. 38 – Erkennen von unerwünschten Arzneimittelereignissen bei älteren Patienten

Klopotowska et al. untersuchten in ihrer Studie, wie häufig UAEs bei älteren Patienten auftreten und wie gut medizinische Teams im Spital sie erkennen.


Paper of the Month Nr. 32 – Intervention zur Reduktion von Medikationsfehlern in der intensivmedizinischen Neonatologie

Chedoe et al. führten eine prospektive Vorher-/Nachher-Studie durch, in der sie den Effekt einer mehrschichtigen Schulungsin-tervention auf die Häufigkeit und Schwere von Zubereitungs- und Administrationsfehlern untersuchten.


Paper of the Month #26 – Fehler bei der intravenösen Verabreichung von Medikamenten im Spital

Westbrook et al. analysierten die Häufigkeit von Fehlern, deren Outcome, sowie mögliche Determinanten für Fehler bei intravenösen Medikamenten.


Paper of the Month #19 – Dosierungshilfen, Gesundheitskompetenz und Dosierungsfehler bei Eltern

Eltern richten häufig die Medikamente für ihre erkrankten Kinder. Yin et al. untersuchten in ihrer Studie, wie häufig Fehler beim Dosieren flüssiger Medikamente durch Eltern auftreten.


Paper of the Month #18 – Medikationssicherheit durch elektronische Verordnungssysteme in der ambulanten Medizin

Kaushal et al. untersuchten in einer Vorher-Nachher Gruppenvergleichsstudie Veränderungen in der Häufigkeit von Verordnungsfehlern durch die Einführung eines elektronischen Verordnungssystems in 12 ambulanten Praxen mit 30 Ärzten in den USA.


Paper of the Month #16 – Verbesserung der Medikationssicherheit durch eine strukturierte Intervention bei Pflegenden

Medikationsfehler gehören zu den häufigsten Ursachen für unerwünschte Ereignisse und haben ein erhebliches Schadenspotential. Kliger et al. evaluieren in ihrer Studie eine Intervention zur Verbesserung der Sicherheit der Medikamentenvorbereitung und -abgabe in sechs Spitälern der USA.


Paper of the Month #10 – Medikations-Diskrepanzen beim Übergang vom Spital ins Pflegeheim

Tija et al. untersuchten, wie häufig Diskrepanzen in den Medikamenten-Verordnungen zwischen verschiedenen Dokumentationen beim Wechsel von der akut-stationären zur subakuten Versorgung in einem Pflegeheim auftreten.


Paper of the Month #7 – Befragung von Ärzten zu Fähigkeiten in der Berechnung von Medikations-Dosierungen

Medikationsfehler stellen eines der wichtigsten Probleme der Patientensicherheit dar. Simpson et al. untersuchen in ihrer Studie die Fähigkeiten von ärztlichen Mitarbeitern eines Spitals in Australien, korrekte Dosierungen zu berechnen.


Paper of the Month #2 - Predictors of Medication Errors Among Elderly Hospitalized Patients

Picone et al. untersuchten die Häufigkeit von Medikationsfehlern, deren Vermeidbarkeit und Schadenspotential sowie Faktoren, die das Auftreten von Medikationsfehlern begünstigen in einem Kollektiv älterer akut-hospitalisierter Patienten.


Wissenschaftliche Publikationen

Implications of involving pharmacy technicians in obtaining a best possible medication history from the perspectives of pharmaceutical, medical and nursing staff: a qualitative study

Andrea Niederhauser, Chantal Zimmermann, Liat Fishman, David L B Schwappach, BMJ Open 2018;8:e020566. doi:10.1136/bmjopen-2017-020566


Medikationssicherheit: Wo steht die Schweiz?

Empirische Analysen zeigen, dass die Medikationssicherheit ein aktueller und drängender Problembereich der Schweizer Gesundheitsversorgung ist. Unerwünschte Arzneimittelereignisse und Medikationsfehler kommen häufig vor und Risiken wie die der Polypharmazie sind weitverbreitet.

 

Abstract
Es gibt in der Schweiz keine umfassende nationale Strategie, die sich explizit der Medikationssicherheit widmet. Der Föderalismus mit relativer Autonomie der Kantone bei den Gesetzen der Gesundheitsversorgung beeinflusst die Umsetzung nationaler Reformen im Gesundheitswesen, auch zum Nachteil der Arzneimitteltherapiesicherheit. Eine Besonderheit der Schweiz ist die direkte ärztliche Medikamentenabgabe, die in fast allen Deutschschweizer Kantonen erlaubt ist und spezifische Herausforderungen für die Medikationssicherheit impliziert. Gleichwohl existieren zunehmend Aktivitäten auf nationaler Ebene, die verschiedene Aspekte der Medikationssicherheit behandeln, wie die „progress!“-Programme im Rahmen der nationalen Qualitätsstrategie. Im Nationalen Forschungsprogramm „Gesundheitsversorgung“ (NFP 74) des Schweizer Nationalfonds bearbeiten mehrere Forschungsprojekte aktuell das Thema Medikationssicherheit. Klinisch-pharmazeutische Aktivitäten in Krankenhäusern sind verhältnismäßig weitverbreitet. Die pharmazeutische Betreuung (Pharmaceutical Care) in der Grundversorgung und die entsprechenden Kompetenzen für Apotheker werden ausgebaut. Dennoch braucht es eine gesamtheitliche Strategie, Prioritätensetzung und Wirksamkeitsprüfung unter Einbindung aller Stakeholder, damit das Schweizer Gesundheitswesen den Herausforderungen, die sich für die Medikationssicherheit stellen, zukunftsgerichtet begegnen kann.

Autoren
Liat Fishman, Lea Brühwiler, David Schwappach

Quelle
Springer Link/Bundesgesunheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz

 


Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen in Niedersachsen: Status quo und Weiterentwicklungsbedarf

Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (MMK) sind ein Instrument sowohl des individuellen als auch des organisationalen Lernens in Krankenhäusern und wichtig für die Verbesserung der Patientensicherheit. Bisher war allerdings unklar, wie verbreitet die MMK in Niedersachsen ist und wie sie umgesetzt wird. Das Ziel der Studie war, den Status Quo der MMK in Niedersachsen zu erfassen und Verbesserungspotenzial zu eruieren.

Resultate
In den MMK werden neben fachlichen Themen (37%) zunehmend Probleme in den Prozessen (92%) und der Zusammenarbeit (64%) besprochen. Die Resultate zeigen auch, dass die MMK in Niedersachsen bezüglich Struktur und Prozessen sehr heterogen sind. Trotz hoher Zufriedenheit (85%) und subjektiv eingeschätzter Wirksamkeit (93%) der MMK sehen die meisten Teilnehmenden Verbesserungspotenzial (58%).

Autoren
Schwappach DLB, Häsler L, Strodtmann L, Siggelkow A: «Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen in Niedersachsen» (dt./engl.)

Quelle
ZFQ Zeitschrift für Evidenz, Fortbildung und Qualität im Gesundheitswesen https://doi.org/10.1016/j.zefq.2018.06.004


Medication Safety in Oncology Care: Mapping Checking Procedures From Prescription to Administration of Chemotherapy

Pfeiffer YP, Gut SS, Schwappach DLB, Journal of Oncology Practice 2018; Doi: 10.1200/JOP.2017.026427


Oncology nurses‘ beliefs and attitudes towards the double-check of chemotherapy medications: a cross-sectional survey study

Schwappach DLB, Taxis K, Pfeiffer Y, BMC Health Services Research 2018. Doi: 10.1186/s12913-018-2937-9


Surgical checklist use in Switzerland 2015 – where are we today?: a cross-sectional national survey study

Anna C. Mascherek, David L. B. Schwappach, Safety in Health (2016) 2:6, DOI 10.1186/s40886-016-0017-6

 


Medication double-checking procedures in clinical practice: a cross-sectional survey of oncology nurses' experiences.

Schwappach DLB, Pfeiffer Y, Taxis K, BMJ Open 2016; 6:e011394 Doi:10.1136/bmjopen-2016-011394


Medikationssicherheit bei Spitaleintritt: Offizin-Apotheke als Informationsquelle

Tanja Aebli, Chantal Zimmermann


Programm «progress! Sichere Medikation an Schnittstellen»: Abgleich mit System: Erste Erfahrungen aus den Pilotspitälern

Liat Fishman, Chantal Zimmermann, pharmaJournal 08; 4.2016


Systematische Analyse von Medikationsfehlern mit Insulin

Olga Frank, Larissa Gehrig, David Schwappach, SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG, 2015;96(38):1348–1350


Systematischer Medikationsabgleich im Praxistest

Liat Fishman, Chantal Zimmermann, SCHWEIZERISCHE ÄRZTEZEITUNG 2016;97(23):827–829


Medikationsfehler mit Morphin – eine systematische Analyse

Frank O, Kerker-Specker C, Zimmermann C, Schwappach D SAEZ, Ausgabe 2015/44


Communication barriers in counselling foreign-language patients in public pharmacies: threats to patient safety?

Schwappach DLB, Meyer-Massetti C, Gehring K International Journal for Clinical Pharmacy 2012: DOI 10.1007/s11096-012-9674-7


Assessment, frequency, causes, and prevention of medication errors - a critical analysis

Meyer-Massetti C, Conen D, Therapeutische Umschau 2012: doi 10.1024/0040-5930/a000296


Indicator development for the assessment of pain management: a practical approach

Meyer-Massetti C, Locatelli E, Meier CR, European Journal of Hospital Pharmacy 2012: doi:10.1136/ejhpharm-2011-000034


Patienten als wachsame Partner – Patientenbeteiligung in der Patientensicherheit

Schwappach DLB, Frank O, Therapeutische Umschau 2012: doi 10.1024/0040-5930/a000298


Frequency of and predictors for patient-reported medical errors in Switzerland

Schwappach DLB Swiss Medical Weekly 2011: doi 10.4414/smw.2011.13262


Systematic review of medication safety assessment methods

Meyer-Massetti C, Schwappach DLB, et al. American Journal of Health System Pharmacy 2011: doi 10.2146/ajhp100019


Physicians’ attitudes toward post-MI aspirin prophylaxis: findings from an online questionnaire in Asia-Pacific

Zaninelli A, Kaufholz C, Schwappach DLB, Postgraduate Medicine 2010: e-ISSN - 1941-9260