Schweizer Never Event-Liste präsentiert

Stiftung Patientensicherheit fordert nationales Melderegister!

Im Gesundheitswesen ist gut dokumentiert, was alles «beinahe» schief gegangen ist, aber nichts darüber, was wirklich zu ernsten Folgen geführt hat. Nun sollen eine nationale Never Event-Liste und ein Melderegister den Umgang mit diesen Ereignissen verbessern.

Never Events sind klar identifizierbare schwerwiegende Ereignisse im Zusammenhang mit Patientenbehandlungen, die zu Schädigungen geführt haben und durch Systemdesign oder gezielte Präventionsmassnahmen vermeidbar sind. «In der Schweiz finden bis heute keine Erhebungen von solchen Ereignissen statt, bei denen Patienten zu Schaden gekommen sind», betont Prof. Dr. David Schwappach, Direktor der Stiftung Patientensicherheit Schweiz. Im Gegenteil: Eine Untersuchung der Stiftung aus dem Jahr 2020 zeigt, dass interne Qualitäts- und Patientensicherheitsverantwortliche bisher meist nicht in die Aufarbeitung von Never Events einbezogen wurden und diese Ereignisse quasi um sie herum abgewickelt wurden.

Einheitliches Management gefordert

«Wir können aber nur etwas verändern, was wir wissen», sagt der Direktor der Stiftung. Der erste Schritt zur Prävention sei schliesslich, die Analyse eines Ereignisses zu ermöglichen. Gerade Never Events können ein wichtiges Fenster in die Sicherheit des Gesamtsystems öffnen, denn sie geben Hinweise auf Schwächen von Präventionsmassnahmen. Deshalb habe die Stiftung Never Events als strategisches Patientensicherheitsthema aufgenommen. Künftig sollen eine schweizerische Never Events-Liste sowie Empfehlungen den Umgang damit lenken. Ein internationaler Kongress eröffnet heute den fachlichen und politischen Dialog dazu.

Lerninstrument und Basis des Melderegisters

Die heute erstmals vorgestellte nationale Never Event-Liste besteht aus zwölf spezifischen Ereignissen und Definitionen, die an Akutspitälern vorkommen können. Es geht beispielsweise um Eingriffsverwechslungen, unbeabsichtigt im Körper belassene Fremdkörper oder schwere Medikationsfehler. «Diese Ereignisse sind mit den richtigen Massnahmen vermeidbar», betont Schwappach. Dank der neuen Schweizer Never Event-Liste können künftig Daten über die Art, den Umfang und die Begleitumstände schwerwiegender Ereignisse erfasst und analysiert werden. So können Entwicklungen überwacht und ein Mehr an Wissen gewonnen werden, um die Gesundheitsversorgung langfristig zu verbessern. Eine eindeutig abgegrenzte und allgemein gültige Never Event-Liste trägt dazu bei, die Berichts- und Dokumentationspraxis vor Ort zu verbessern und ist gleichzeitig auch die Grundlage für eine nationale Erfassung.

Melderegister nun aufbauen

«Das Meldesystem soll zunächst einmal freiwillig sein», betont David Schwappach. «Wir wünschen uns aber, dass sich daran möglichst viele Organisationen verbindlich beteiligen.» Die Stiftung setzt deshalb auf den Dialog mit den Schweizer Akteuren sowie internationalen Expertinnen und Experten und hat die Never Events-Liste breit vernehmlasst. Nun geht es an die Umsetzung und den Aufbau des Registers. Dafür wurden zentrale Empfehlungen für die interne Anwendung in den Spitälern sowie für die Teilnahme an einem Never Event-Netzwerk formuliert. Wichtige Fach- und Berufsverbände haben auch bei der Erstellung dieses Empfehlungskatalogs zur Anwendung der Never Event-Liste in der Schweiz mitgewirkt. David Schwappach ist überzeugt, dass die Akteure des Gesundheitswesens das Projekt breit unterstützen: «Die Menschen wissen, dass Fehler passieren – auch in der Medizin. Sie erwarten von uns, dass wir daraus lernen und Massnahmen ergreifen, damit solche Ereignisse nicht mehr vorkommen.»

KONTAKT

Prof. Dr. David Schwappach, Direktor Patientensicherheit Schweiz

Tel. 079 274 91 55, medien@patientensicherheit.ch