Eine falsche Transfusion verabreicht, eine Klemme in der Operationswunde vergessen oder ein Hochrisiko-Medikament über den falschen Zugang verabreicht. Solche Ereignisse sind selten, können den betroffenen Patientinnen und Patienten aber grossen Schaden zufügen und sind durch die richtigen Massnahmen vermeidbar. Die Fachwelt spricht von sogenannten Never Events. «Trotz der Bedeutung dieser oftmals schwerwiegenden Ereignisse ist das Thema nach wie vor ein grosses Tabu», betont Prof. Dr. David Schwappach, Direktor der Stiftung Patientensicherheit Schweiz.
Einheitliches Management gefordert
Never Events können ein wichtiges Fenster in die Sicherheit des Gesamtsystems öffnen, weshalb die Stiftung untersucht hat, wie in Schweizer Spitälern damit umgegangen wird. Die Resultate belegen, dass in der Schweiz bisher keine umfassenden und kontinuierlichen Erhebungen von Ereignissen stattfinden, bei denen Patientinnen und Patienten zu Schaden gekommen sind. Auch findet nicht immer eine Analyse der Vorfälle und der Ursachen statt. Dies gab Schwappach zufolge den Ausschlag, die Thematik in den Fokus zu rücken. «Eine schweizerische Never Events-Liste sowie Empfehlungen sollen den Umgang damit künftig lenken und eine internationale Tagung soll die fachliche, kulturelle und strukturelle Auseinandersetzung intensivieren.»
Ziel ist die Verbesserung der Patientenversorgung
Die Schweizer Never Event-Liste soll als Lerninstrument zur Erfassung und Analyse von Daten über die Art, den Umfang und die Begleitumstände schwerwiegender Ereignisse dienen. So können Entwicklungen überwacht und ein Mehr an Wissen gewonnen werden, um die Gesundheitsversorgung langfristig zu verbessern. «Never Events-Meldesysteme sind aber keine Instrumente, um Individuen zu beurteilen oder Rankings zu erstellen», warnt Direktor Schwappach. Er setzt deshalb auf den Dialog mit den Schweizerischen Akteuren und internationalen Expertinnen und Experten.
Erfahrungen aus anderen Ländern berücksichtigen
Der Never Events-Kongress beschäftigt sich daher ausschliesslich mit der Bedeutung, Erhebung und Analyse von Never Events und bietet eine Plattform für Diskussionen. Das übergeordnete Ziel ist es, mit den Leistungserbringern gemeinsam zu einer Verbesserung des Umgangs mit Never Events zu kommen und ein schweizweit einheitliches Management einzuführen. Am Kongress bringen namhafte Referentinnen und Referenten aus dem In- und Ausland ihre Erfahrungen ein; unter anderem stellt Dr. Neelam Dhingra von der WHO den Global Action Plan vor, in dem das Management von Never Events eine wichtige Rolle spielt.
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Prof. Dr. David Schwappach, Direktor Patientensicherheit Schweiz