Durchgeführte Veranstaltungen
CIRRNET-Tagungen
Um ein voneinander Lernen zu unterstützen und den Erfahrungs- und Wissensaustausch zwischen den Fachpersonen unterschiedlicher Gesundheitseinrichtungen zu fördern, führt Patientensicherheit Schweiz regelmässig CIRRNET-Tagungen durch. Die Teilnahme an diesen Fachveranstaltungen ist für alle Mitarbeitenden der CIRRNET-Institutionen kostenlos.
CIRRNET-Tagung 2022
Die CIRRNET-Tagung fand am 17.11.2022 als Hybridveranstaltung mit insgesamt 93 Teilnehmenden (34 Personen vor Ort, 59 Personen online) im Schulthesspark Zürich statt. Der erste Teil war dem Thema des letzten Meldemonats gewidmet. Das Thema "Probleme beim Isolations- und Infektionsmanagement" wurde aus verschiedenen Perspektiven betrachtet. Neben den Erkenntnissen aus dem CIRRNET-Meldemonat wurde von den Referierenden auch aus der Praxis berichtet, Herausforderungen beschrieben und Lösungsmöglichkeiten dargestellt:
Beim zweiten Themenschwerpunkt wurden die Einflüsse "des Systems" auf die Patientensicherheit beleuchtet. Bei den spannenden Vorträgen wurde insbesondere ein praxisorientierter Bezug zur Analyse von Systemen, Prozessen oder Ereignissen und zur Massnahmeneinführung hergestellt.
Das CIRRNET-Management blickt auf eine erfolgreiche Tagung zurück und bedankt sich bei allen Mitwirkenden für ihr Engagement für die Patientensicherheit.
Die Präsentationen der CIRRNET-Tagung stehen hier zum Download zur Verfügung.
- Einleitungsvortrag (Dr. med. Thomas Steffen, Präsident Stiftung Patientensicherheit Schweiz)
- Die Coronapandemie - ein Stresstest für das Kommunikations- und Fehlermanagement (Dr. med. Thomas Steffen, Präsident Stiftung Patientensicherheit Schweiz)
- Ergebnisse CIRRNET-Meldemonats 2022 (Probleme beim Isolations- & Infektions-management) (Carmen Kerker, MScN, Wissenschaftliche Mitarbeiterin CIRRNET, Stiftung Patientensicherheit Schweiz)
- Isolations- und Infektionsmanagement in der Praxis - Erkenntnisse aus CIRS-Meldungen (Tiziana Canzoniere Orlandi, Fachexpertin für Infektionsprävention, Kantonsspital Olten und Vorstandsmitglied Schweizerische Gesellschaft für Spitalhygiene)
- Organisatorische Fragen des Isolations- und Infektionsmanagements (Dr. rer. medic Martin Fröhlich, Bereichsführender Pflegeexperte Perioperative, Notfall- und Intensivmedizin, Kantonsspital Aarau AG)
- Sicherheit: System – Systemisch -Systematisch (Prof. Dr. Toni Wäfler, Professor für Arbeits- und Organisationspsychologie am Institut Mensch in komplexen Systemen, Hochschule für Angewandte Psychologie FHNW)
- Vom systemischen Denken zur systemischen Praxis (Helmut Paula, Leiter CIRRNET, Stiftung Patientensicherheit Schweiz)
- Standardisierung vs. Anpassung an lokale Systeme – eine Herausforderung bei der Implementierung von Massnahmen (Dr. sc. ETH Annemarie Fridrich, Geschäftsleiterin Stiftung Patientensicherheit Schweiz)
CIRRNET-Tagung 2021
Die CIRRNET-Tagung vom 19.11.2021, welche mit rund 100 Teilnehmenden (ca. 50 Personen vor Ort und 50 Personen online) gut besucht war, hat sich nicht nur zeitlich und örtlich, sondern auch thematisch an die Never Events-Veranstaltung angeschlossen. Durch CIRS gewonnenes Wissen stellt eine wichtige Grundlage für das bessere Verständnis von schwerwiegenden Ereignissen dar und kann so auch wichtige Beiträge zur Prävention solcher Vorfälle liefern. Im Rahmen der Tagung wurden Wege aufgezeigt, mit denen der Devise des Lernens aus Fehlern eine neue Dynamik verliehen werden kann. Im gleichen Kontext war auch der zweite Themenschwerpunkt zu sehen. Die Analyse von Meldungen zu Fehleinstellungen bei Medizingeräten (CIRRNET-Meldemonat 2020) weist auf viele Grundsatzprobleme bei medizintechnischen Anwendungen hin. Auch dabei ist es wichtig, Strategien zur Vermeidung von Never Events abzuleiten.
Anbei finden Sie die Präsentationen der Tagung.
- Meldemonat 2020 «Fehleinstellungen bei Medizingeräten: Ergebnisse und Schlussfolgerungen» (Carmen Kerker-Specker, MScN, Wissenschaftliche Mitarbeiterin Patientensicherheit Schweiz)
- Medizingeräteanwendung – ein Risiko? (PD Dr. med. Bastian Grande, Leitender Arzt am Institut für Anästhesiologie, USZ) (folgt)
- Never Events & CIRS – eine gute Kombination! (Helmut Paula, EMBA HSM, Leiter CIRRNET, Patientensicherheit Schweiz)
CIRRNET-Tagung 2020
Die CIRRNET-online Tagung vom 26. November 2020 drehte sich um zwei Themen: Um die Ergebnisse des Covid-19-CIRS, das von der Stiftung Patientensicherheit Schweiz im Frühling 2020 eingerichtet wurde, und um den Informationsverlust an Dokumentationsschnittstellen.
Zur Sprache kamen nicht nur Schwierigkeiten, sondern auch Lösungsansätze. Expertinnen und Experten äusserten sich in Beiträgen und Diskussionen beispielsweise zur Vision der schnittstellenfreien IT im Gesundheitswesen oder zur Sicherstellung der häuslichen Pflege während einer Pandemie. Teilnehmende waren Vertreterinnen und Vertreter von Spitälern, Hausarztpraxen, Spitexorganisationen und Langzeitpflegeinstitutionen aller Landesteile.
Anbei finden Sie die Präsentationen der Tagung.
Teil 1
- Inputvortrag: Spielen wir stille Post im Gesundheitswesen? (Helmut Paula, EMBA HSM, Leiter CIRRNET, Patientensicherheit Schweiz)
- Meldemonat 2019: Ergebnisse & Schlussfolgerungen (Carmen Kerker-Specker, MScN, Wissenschaftliche Mitarbeiterin Patientensicherheit Schweiz)
- Warum Schnittstellen oft keine Nahtstellen sind (Prof. Dr. Kerstin Denecke, Berner Fachhochschule, Medizininformatik)
- IT-Nutzung und Patientensicherheit – Erfahrungen aus der Onkologie (Dr. Yvonne Pfeiffer, Wissenschaftliche Mitarbeiterin Patientensicherheit Schweiz)
- Vision: Schnittstellenfreie IT im Gesundheitswesen (Jonathan Meier, CEO healthinal GmbH)
Teil 2
- Resilienz – Krisenmanagement im Akutspital (PD Dr. Sven Staender, CA Anästhesie und Intensivmedizin, Spital Männedorf)
- Informationsmanagement in Covid-Zeiten (Dr. Marc Oertle, Ltd. Arzt Spital Thun Medizin / Medizininformatik)
- Spitex – Sicherstellung der häuslichen Pflege in Krisenzeiten (Gabriele Balestra, ALVAD – Associazione Locarnese e Valmaggese di Assistenza e cura a Domicilio)
- Brennpunkt Langzeitpflege (Hansjörg Lüthi, MPH, EMBA, Zentrumsleiter Alterszentrum Haslibrunnen)
CIRRNET-Tagung 2018
Vertraulichkeitsschutz für Meldende von Incidents! – Strafverfolgung bei Accidents?
Rund 230 Fachleute aus Gesundheitswesen, Politik, Recht und Luftfahrt diskutierten an der CIRRNET-Tagung von Patientensicherheit Schweiz über das Spannungsfeld zwischen dem Vertraulichkeitsschutz von Mitarbeitenden im Gesundheitswesen bei freiwilligen Meldungen von Fehlern in der Behandlung von Patienten einerseits und der Strafverfolgung andererseits.
An der CIRRNET-Tagung wurden drei Thesen für eine Gesetzesänderung formuliert sowie Empfehlungen für das Betreiben eines Berichts- und Lernsystems CIRS.
CIRRNET-Tagung 2017
Im Zentrum der Tagung 2017 stand das Fokusthema «Fehletikettierungen von Laborproben». Am Vormittag fanden Fachreferate und Fallvorstellungen statt. Der gesamte Nachmittag war für einen interaktiven Workshop reserviert, an dem mit «Design Thinking» in Kleingruppen am Problem der Fehletikettierung von Laborproben innoviert wurde.
CIRRNET-Tagung 2016
Bei der CIRRNET-Tagung 2016 wurde das Thema «Fehler bei der oralen Kostverabreichung im Spital» in den Fokus der Aufmerksamkeit gerückt. Neben Fachreferaten wurden auch konkrete CIRS-Fälle präsentiert. Die zentralen Fragen bei den Fallvorstellungen waren: Wie gelangt man von einer CIRS-Meldung zu praktischen und umsetzbaren Massnahmen? Worauf muss man bei der Analyse achten und welche Herausforderungen können auftreten?
CIRRNET-Tagung 2015
Patientensicherheit Schweiz führte am 29. Oktober 2015 eine CIRRNET-Tagung zum Thema „Von der CIRS-Meldung zur Massnahme“ in Zürich durch. Fachpersonen haben anhand zweier realer CIRS-Meldungen aufgezeigt, wie sie die Fehlermeldungen analysiert haben, vor welchen konkreten Herausforderungen sie dabei standen und wie sie Verbesserungsmassnahmen entwickelt und realisiert haben. Ausserdem waren Fachpersonen geladen, welche die klinische Relevanz der CIRS-Meldungen reflektierten und aufzeigten, wie wichtig Massnahmen zur Patientensicherheit sind.
CIRRNET-Tagung 2013
Patientensicherheit Schweiz führte 2013 eine CIRRNET-Tagung zum Thema „CIRS - Rechtsfragen, Analysemöglichkeiten und Lernpotenzial“ durch. Die CIRRNET-Tagung hatte zum Ziel, den für viele Gesundheitseinrichtungen herausfordernden betrieblichen Umgang mit Fehlermeldesystemen und die systemische Analyse von Zwischenfällen zu thematisieren und konstruktiv zu diskutieren. An der Tagung wurden aktuelle, die Schweizer Rechtslage zu Fehlermeldesystemen und zur Analyse von Zwischenfällen betreffende Aspekte beleuchtet.
Weitere Veranstaltungen
Kick-off Spitex
Am 2. Oktober 2019 fand in der KV Business School Zürich eine Kick-off-Veranstaltung für Spitex-Organisationen statt. Expertinnen und Experten der Spitex und von Patientensicherheit Schweiz informierten über das CIRS und das CIRRNET.
Kick-off Spitex Programm
Präsentation Esther Bättig
Präsentation Helmut Paula
Präsentation Carmen Kerker-Specker
Präsentation Pia Küttel und Silvia Imhof Beldi
CIRRNET-Netzwerktreffen
Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz führt jedes Jahr ein CIRRNET-Netzwerktreffen durch. Dabei werden die Teilnehmenden nicht nur über die Aktivitäten vom CIRRNET informiert, sondern es werden auch aktuelle Themen diskutiert und es findet ein Austausch untereinander statt.
CIRRNET-Netzwerktreffen 2022
Am 17. Mai 2022 fand das jährliche CIRRNET-Netzwerktreffen statt. Die Online-Veranstaltung wurde simultan in drei Landessprachen (D/F/I) übersetzt. Alle CIRRNET-Teilnehmenden und weitere Interessierte konnten kostenlos teilnehmen.
Helmut Paula, der Leiter CIRRNET, begrüsste die 70 Teilnehmenden und führte durch die Veranstaltung. Prof. Urs Brügger, unser Präsident ad interim, erläuterte in einem kurzen Input die aktuelle Lage der Stiftung Patientensicherheit Schweiz und zeigte auf, wie es in nächster Zukunft mit der Stiftung und deren Arbeiten weiter gehen wird.
In der Praxis stehen viele CIRS-Verantwortliche immer wieder vor der Situation, ihre lokalen CIRS-Meldungen zu analysieren und auszuwerten. Helmut Paula präsentierte in seinem Referat zum Thema «Neue Ideen und Gedanken zur Auswertung von CIRS» Vorschläge, wie Fehlermeldungen ausgewertet werden können.
Nach der Pause referierte Prof. Thomas Schrader von der Technischen Hochschule Brandenburg zum Thema «CIRS & Natural Language Processing». Er hat eindrücklich aufgezeigt, wie Texte von Fehlermeldungen mit Hilfe künstlicher Intelligenz auf andere Art und Weise analysiert werden können, z.B. anhand von Textlängen, Worten oder Themen-Clustern. Die grafischen Darstellungen dazu zeigten ein gänzlich neues Bild von CIRS-Meldungen, das dank den fachlichen Erklärungen von Herrn Schrader sehr aufschlussreich war und auf grosses Interesse gestossen ist.
In einem weiteren Vortrag hat Dr. Katrin Gehring, Leiterin Versorgungsbereiche und Administration der Stiftung Patientensicherheit Schweiz Möglichkeiten aufgezeigt, wie eine Fallanalyse vorgenommen werden kann. Dabei wurde u. a. das SEIPS-Modell vorgestellt, um den Systemgedanken nachvollziehbar zu vermitteln. Das SEIPS-Modell dient u. a. im ERA-Kurs als wichtige Grundlage, der von der Stiftung Patientensicherheit Schweiz zum nächsten Mal im Herbst 2022 durchgeführt wird.
Präsentationen des Netzwerktreffens
- CIRS: Neue Ideen und Gedanken zur Auswertung von Fehlermeldungen (Helmut Paula, EMBA HSM, Leiter CIRRNET, Patientensicherheit Schweiz)
- CIRS & Natural Language Processing - Möglichkeiten und erste Ergebnisse (Prof. Dr. med. Thomas Schrader, Technische Hochschule Brandenburg)
- Fall-Analyse: Möglichkeiten zur Analyse von Ereignissen (Dr. Katrin Gehring, Leiterin Versorgungsbereiche und Administration, Stiftung Patientensicherheit Schweiz)
CIRRNET-Netzwerktreffen 2021
Am Dienstag, den 08.06.2021, fand das CIRRNET-Netzwerktreffen statt. Rund 60 Interessierte verfolgten die Veranstaltung via Zoom, darunter auch Teilnehmende aus Italien, Belgien, Österreich, Frankreich und Deutschland.
Zu Beginn wurde über die aktuellen Aktivitäten von CIRRNET berichtet sowie die Vorteile einer Mitgliedschaft aufgezeigt. In einem nächsten Referat wurden die ersten Erkenntnisse und Erfahrungen aus den ersten 14 Monaten des Covid-19-CIRS präsentiert. Nach einer Pause ging es weiter mit der Vorstellung des Never Event-Projektes der Stiftung Patientensicherheit Schweiz. Im Anschluss folgte eine spannende Vorstellung der zwei neu entwickelten CIRRNET-Tools. Zum Schluss waren dann noch die Zuhörenden gefragt. Das CIRRNET-Management der Stiftung Patientensicherheit Schweiz macht einen weiteren Vorstoss in Sachen «Voneinander Lernen» und ruft alle Interessierten auf, sich an einer freiwilligen Expertenaustauschplattform zu beteiligen.
Mehr Informationen zur Expertenaustauschplattform finden Sie hier.
Präsentationen des Netzwerktreffens
- CIRRNET – Aktivitäten / Vorteile einer Mitgliedschaft (Carmen Kerker-Specker, MScN, Wissenschaftliche Mitarbeiterin Patientensicherheit Schweiz)
- Erkenntnisse und Erfahrungen aus dem Covid-19-CIRS (Helmut Paula, EMBA HSM, Leiter CIRRNET, Patientensicherheit Schweiz)
- Vorstellung des Never Event-Projektes der Stiftung Patientensicherheit Schweiz (Prof. Dr. David Schwappach, MPH, Direktor, Patientensicherheit Schweiz)
- Präsentation der neuen CIRRNET-Tools (Helmut Paula, EMBA HSM, Leiter CIRRNET, Patientensicherheit Schweiz)