Patientensicherheit Schweiz

CIRRNET

CIRRNET, das Critical  Incident Reporting & Reacting NETwork, ist das Netzwerk lokaler Fehlermeldesysteme der Stiftung Patientensicherheit Schweiz.

Das Critical Incident Reporting & Reacting NETwork (CIRRNET) von Patientensicherheit Schweiz wurde in Kooperation mit der Schweizerischen Gesellschaft für Anästhesiologie und Reanimation (SGAR) und mit Unterstützung des Bundesamts für Gesundheit (BAG) aufgebaut. CIRRNET ermöglicht den ihm angeschlossenen Gesundheitsorganisationen, Fehlermeldungen aus ihrem lokalen CIRS (Critical Incident Reporting System) anonymisiert einzuspeisen.

In CIRRNET werden Meldungen aus lokalen Fehlermeldesystemen auf überregionalem Niveau vergemeinschaftet, den angeschlossenen Gesundheitsinstitutionen zugänglich gemacht und gemeinsam mit Experten bearbeitet. CIRRNET unterscheidet sich von den meisten CIRS-Netzwerken dadurch, dass aus den lokalen Fehlermeldungen überregional relevante Problemfelder identifiziert und Verbesserungsempfehlungen von Fachleuten entwickelt und durch die Stiftung für Patientensicherheit verbreitet werden.

Nutzen von Fehlermeldensystemen

  • Lernen von anderen und Fehlerprävention: uneingeschränkte Einsicht in alle Fehlermeldungen und direkte Nutzung für interne Lernzwecke
  • Quick-Alerts: Austausch mit Experten zu spezifischen, überregional relevanten Fachproblemen, gemeinsame Entwicklung und Veröffentlichung von Empfehlungen.
  • Strategischer Nutzen: Manifestation des Engagement in Patientensicherheit und klinischem Risikomanagement nach innen und nach aussen.
  • Sicherheitskultur: Fehlermeldesysteme sind Träger und Teil der Sicherheitskultur. Durch die Beteiligung an diesem Netzwerk wird diese gefördert.
     

Empfehlungen für das Betreiben eines Bericht- und Lernsystems (CIRS)

  1. Die Leitung jeder Gesundheitseinrichtung definiert eindeutig, was im lokalen Bericht- und Lernsystem berichtet werden soll. Die Definition ist allen Mitarbeitern bekannt. Fälle mit Schaden und/oder Schadenspotenzial sollen nicht in Bericht- und Lernsystemen gemeldet werden. Melde- und Analysetechniken werden gelehrt und trainiert.
  2. Jedes CIRS sollte ein anonymes Berichten ermöglichen. Das bedeutet konkret, dass die Identität des Berichtenden sowie die des Patienten nicht an Dritte weitergegeben wird. Sie kann jedoch (zumindest initial) dem Team des Berichtssystems bekannt sein.
  3. Es dürfen keine Querverweise von Bericht-und Lernsystemen und Patientendokumentationen bzw. Krankenakten und anderen medizinischen Dokumenten existieren.
  4. Alle in einem Bericht- und Lernsystem gemeldeten Ereignisse und Personen werden einer konsequenten  Anonymisierung und De-Identifizierung unterzogen. Es werden keine personenbezogenen Daten im Rahmen eines CIRS-Berichts abgefragt oder gespeichert. Die Berichte werden ggf. weiter anonymisiert und de-identifiziert, bevor sie bearbeitet, weitergeleitet oder veröffentlicht werden.
  5. Fälle mit Schaden und/oder Schadenspotenzial werden im CIRS gelöscht und allenfalls in einem entsprechenden separaten System für Schadensfälle gemeldet und dokumentiert.
  6. Mitarbeiter dürfen für Ereignisse, über die sie berichten, keine Nachteile erfahren. Insbesondere dürfen sie nicht für Systemfehler verantwortlich gemacht werden.
  7. Muss eine Gesundheitseinrichtung der Editionspflicht durch eine Justizbehörde nachkommen, sollte nach sorgfältiger Abwägung eine Siegelung verlangt werden.

CIRRNET-Website

  • CIRRNET-Website
  • Zugang zur CIRRNET-Website und allgemeinen Informationen zu CIRRNET haben alle Interessenten
  • Der Zugang zur CIRRNET-Datenbank mit den Fehlermeldungen ist passwortgeschützt.Er steht ausschliesslich den Gesundheitsinstitutionen of fen, welche die CIRRNET-Vereinbarung abschliessen und das Reglement anerkennen.
  • Die vollständige Anonymität der beteiligten Gesundheitseinrichtungen und Personen ist gewährleistet.

Aktivitäten von CIRRNET

CIRRNET-Netzwerktreffen

Im Fokus des nächsten Netzwerktreffens vom 26. Februar 2019 in Chur stehen die Empfehlungen der Stiftung Patientensicherheit Schweiz zum Betreiben eines Berichts- und Lernsystems und sich daraus ergebende juristische Fragestellungen für die Praxis. Gemeinsam mit Fachpersonen werden offene Fragen diskutiert und geklärt, welche im Nachgang an die CIRRNET-Tagung vom 18. September 2018 aufgetaucht sind. Kostenlos teilnehmen können alle Mitarbeitenden aus CIRRNET-Institutionen.

Programm

Anmeldung

CIRRNET-Website
 

CIRRNET-Tagung 2018

Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz führt jedes Jahr eine CIRRNET-Tagung durch. Am 18. September 2018 lag der Fokus in Bern auf den Fehlermeldesystemen und deren juristischen Rahmenbedingungen in der Schweiz. Zum Tagungsbericht

 

CIRRNET-Meldemonat 2018

In Zusammenarbeit mit den CIRRNET-Netzwerkteilnehmern führt Patientensicherheit Schweiz im November 2018 zum dritten Mal einen Meldemonat durch. Der Fokus dieses Meldemonats gilt Berechnungsfehlern bei Verordnungen und bei der Abgabe von Medikamenten. Die Spitäler des Netzwerks sind aufgerufen, im Zeitraum vom 1. – 30. November 2018 besonders auf diese Fehler zu achten, diese in ihr lokales CIRS-System zu melden und dann an die CIRRNET-Datenbank weiterzuleiten. Alle eingetroffenen Meldungen werden vom CIRRNET-Management in Zusammenarbeit mit Fachleuten aus verschiedenen Spitälern analysiert. Die Ergebnisse der Analyse werden an der CIRRNET-Tagung 2019 präsentiert. Das Ziel des diesjährigen Meldemonats und der Tagung ist, die Verantwortlichen im Gesundheitswesen für die Problematik der Berechnungsfehler zu sensibilisieren und zum Schutz von Patientinnen und Patienten Lösungsansätze zu entwickeln.

Mehr Informationen zum Meldemonat stehen den Spitälern, die CIRRNET angeschlossen sind, auf der CIRRNET-Webseite zur Verfügung.

 

Quick-Alerts®

Quick-Alerts® sind knapp gefasste Verbesserungsempfehlungen und Warnhinweise aufgrund einzelner, relevanter, brisanter und gut eingrenzbarer Probleme in der Patientensicherheit. Diese überregional relevanten Problemfelder werden aus der CIRRNET-Datenbank identifiziert. In Zusammenarbeit mit verschiedenen Fachexperten werden Empfehlungen entwickelt und allen interessierten Gesundheitsfachleuten zur Verfügung gestellt.

Auszeichnung fürs CIRRNET-Netzwerk

Das CIRRNET-Netzwerk wurde am Europäischen Kongress der Spitaldirektoren 2010 mit dem 1. Posterpreis für seine Innovation, seinen praktischen Nutzen und seinen konkret realisierten Arbeitsergebnissen prämiert.

Dr. Olga Frank

Projektleiterin
+41 43 244 14 84
Mail

Carmen Kerker-Specker, MScN

Wissenschaftliche Mitarbeiterin

+41 43 244 14 93
Mail