Paper of the Month

Das Paper of the Month richtet sich an Personen, die sich rasch über neue wissenschaftliche Erkenntnisse rund ums Thema Fehlerkultur und Patientensicherheit informieren möchten. Im Paper of the Month wird alle vier Wochen eine aktuelle wissenschaftliche Studie mit ihren Kernergebnissen vorgestellt. Dabei handelt es sich um internationale Studien, die eine hohe Qualität aufweisen und von den Expertinnen und Experten der der Stiftung als wichtig beurteilt werden. 

Paper of the Month Nr. 75 – Automatischer Interaktionen-Check

Dank elektronischer Verordnungssysteme werden mögliche Interaktionen von Arzneimitteln automatisch geprüft. Relativ wenig bekannt ist der Zusammenhang zwischen der Häufigkeit von Warnmeldungen zum Reaktionsverhalten der verordnenden Ärztinnen und Ärzte. Die Studie wertet die Verordnungsmuster von 560 Ärztinnen und Ärzten in einem südkoreanischen Krankenhaus über 4 Monate hinweg aus. Das Wichtigste im Paper of the Month von David Schwappach, wissenschaftlicher Leiter bei Patientensicherheit Schweiz.


Paper of the Month Nr. 74 – Systematisches Kurz-Feedback zwischen Ärztinnen und Ärzten auf dem Notfall

Die sichere Behandlung von Patienten auf der Notfallstation ist eine besondere Herausforderung. Freund et al. untersuchten in ihrer Studie, ob der systematische Austausch zwischen zwei Notfallärztärzten die Häufigkeit unerwünschter Ereignisse reduziert.


Paper of the Month Nr. 73 – (Beinahe-) Zwischenfälle in der pädiatrischen Chirurgie: Unterberichtet und unterschätzt?

Freiwillige Meldesysteme für Zwischenfälle wie das CIRS sind typischerweise von einem starken underreporting gekennzeichnet. Viele Zwischenfälle werden gar nicht in solche Systeme gemeldet. Hamilton et al. untersuchten dies in einem Kinderspital in den USA.


Paper of the Month Nr. 72 – Analyse von schweren Zwischenfällen:Nachhaltige und wirksame Massnahmen

Aus der Aufarbeitung und Analyse von schweren Zwischenfällen können wichtige Lehren für die Verbesserung der Patientensicherheit gezogen werden. Im Rahmen einer solchen Analyse können Ursachen identifiziert und wirksame und nachhaltige Präventionsmassnahmen abgeleitet werden. Hibbert und Kollegen untersuchten, welche Art von Massnahmen in RCAs abgeleitet wird.


Paper of the Month Nr. 71 – Digitale Austrittsberichte: Effekt auf Mortalität und Rehospitalisationen?

Santana et al. untersuchten in Kanada in einer randomisierten Studie, ob der Einsatz von elektronischen Austrittsberichten die Mortalität und Rehospitalisierung von Patienten wirksam reduziert.


Paper of the Month Nr. 70 – Erfolgreiches Absetzen unangemessener Medikation im Pflegeheim

Wouters und Kollegen untersuchten in einer Clusterrandomisierten Studie in den Niederlanden, ob durch eine einmalige multidisziplinäre, vierstufige Intervention („3MR“) unangemessene Medikamente erfolgreich – also ohne gesundheitliche

Nachteile für die Bewohnerinnen und Bewohner – abgesetzt werden können.


Paper of the Month Nr. 69 – Analyse von Sicherheitsklima-Befragungen: Andere Methode – anderes Resultat?!

Giai et al. untersuchten die Frage, ob unterschiedliche Verfahren der Aggregation der Sicherheitsklima-Daten zu unterschiedlichen Ergebnissen führen.


Paper of the Month Nr. 68 – Ordnung auf dem Tablett! Auswirkungen eines neu designten Spritzen-Tabletts in der Anästhesie

Grigg et al. untersuchten die Auswirkung einer systemischen Massnahme auf die Wahrscheinlichkeit von Medikationsfehlern in der Kinderanästhesie.


Paper of the Month Nr. 67 – Warum dauert es so lang? Videoanalyse der Reaktionszeiten auf physiologische Monitoralarme

Bonafide und Kollegen wählten die Methode der Videoanalyse, um die Reaktionszeiten auf Monitoralarme und ihren Kontext zu untersuchen.


Paper of the Month Nr. 66 – Familien als Partner in der Detektion von Fehlern und Zwischenfällen

Khan et al. entwickelten und erprobten in ihrer Studie einen methodischen Ansatz, in dem die Angehörigen hospitalisierter Kinder in die Erfassung von Fehlern und unerwünschten Ereignissen einbezogen werden.


Paper of the Month Nr. 65 – Fixierungsmassnahmen und ihr Zusammenhang mit dem Skill-mix des Pflegepersonals

Der angestrebte Verzicht auf Fixierungsmassnahmen kann eine aufwendigere Patientenbetreuung erfordern. Daher vermuteten Staggs et al. einen Zusammenhang zwischen der Häufigkeit der Anwendung von Fixierungsmassnahmen und der Verfügbarkeit von qualifiziertem Pflegepersonal.


Paper of the Month Nr. 64 – Wegen unerwünschter Arzneimittelereignisse in die Notaufnahme

Shehab et al. untersuchten, wie häufig Patienten wegen unerwünschter Arzneimittelereignisse die Notfallabteilung in Anspruch nehmen, welche Medikamente besonders häufig involviert sind und wie oft die Patienten hospitalisiert werden.


Paper of the Month Nr. 63 – Ursachen ungeplanter Verlegungen auf die IPS: ‚Patchwork‘ im Monitoring

Van Galen et al. führten in ihrer retrospektiven Studie eine systematische Ursachenanalyse von 49 ungeplanten Verlegungen von Patienten allgemeiner Bettenstationen der Universitätsklinik Amsterdam auf die IPS durch.


Paper of the Month Nr. 62 – Häufigkeit und Natur von intraoperativen Zwischenfällen in der Gefässchirurgie

Lear et al. berichten über die LEAP-Studie (Landscape of Error in Aortic Procedures), deren Ziel die Beschreibung von Zwischenfällen und Fehlern während offener und minimalinvasiver Aortenoperationen (EVAR) war.


Paper of the Month Nr. 61 – MoMo reloaded: Spitalweite Implementierung einer strukturierten Mortalitäts-Morbiditäts-Konferenz

Kwok et al. führten das OM3 in einem kanadischen Lehrkrankenhaus ein.


Paper of the Month Nr. 60 – Zwischenfälle im Spital – mit welcher Methode erfahren wir am meisten von Patienten?

O’Hara et al. untersuchten in ihrer Arbeit, welcher Mechanismus am besten geeignet ist, um Patientenberichte über sicherheitsrelevante Ereignisse (PSE) möglichst umfassend zu erheben.


Paper of the Month Nr. 59 – «Raum des Horrors» – die Aufmerksamkeit für Patientensicherheits-Risiken trainieren

Farnan et al. beschreiben in ihrer Studie eine Simulationsübung für Medizinstudierende und Assistenzärzte. Ziel der Übung ist es, eigenständig Gefahren für die Patientensicherheit in einer typischen Behandlungssituation zu erkennen.


Paper of the Month Nr. 58 – Medikationsdiskrepanzen bei Patientinnen und Patienten in ambulanter Pflege

Tiihonen et al. untersuchten in Finnland Inkonsistenzen zwischen tatsächlich eingenommenen und dokumentierten Medikamenten in einer repräsentativen Stichprobe bei Personen über 75 Jahren, die ambulante Langzeitpflege in Anspruch nehmen.


Paper of the Month Nr. 57 – Wenn die Arzneimittel-Allergie mit einem «Klick» weg ist

Topaz und Kollegen untersuchten in ihrer retrospektiven Analyse, wie häufig es zu Allergie-Warnmeldungen kommt, welche Arzneimittel betroffen sind und wie Verordnende mit den automatisierten Warnungen umgehen.


Paper of the Month Nr. 56 – Return on Investment: Lohnt sich die spitalweite Implementierung des Crew-Resource-Managements?

Moffatt-Bruce und Kollegen untersuchten, ob sich die spitalweite Implementierung eines CRM-Trainings ökonomisch „lohnt“.