Mit dem «Room of Horrors» Risiken erkennen und Fehler vermeiden

Der «Room of Horrors» ist eine niederschwellige, praxisnahe Lernmethode für Mitarbeitende im Gesundheitswesen. Ein Training im «Room of Horrors» schärft das Situationsbewusstsein und hilft, Risiken im Klinikalltag zu erkennen und Fehler zu vermeiden. Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz hat dazu ein Handbuch erarbeitet mit Unterstützungsmaterialien zu sechs Szenarien von der Herzchirurgie bis zur Pädiatrie. Das Handbuch steht Spitälern und weiteren Gesundheitsein-richtungen kostenlos zur Verfügung.


Ein zu hoch hängender Urinbeutel am Spitalbett, Lebensmittel im Arzneimittelkühlschrank oder eine Morphin-Verordnung ohne Angabe dazu, wie das Medikament verabreicht werden muss: Überall lauern Risiken und Gefahren für eine sichere Patientenversorgung. Etwa 10 Prozent der Patientinnen und Patienten erleben während eines Spitalaufenthalts ein sogenanntes unerwünschtes Ereignis (adverse event) wie zum Beispiel ein Medikationsfehler oder eine Infektion. Rund die Hälfte davon gilt als vermeidbar.

Eine zielführende Massnahme zur Erhöhung der Patientensicherheit ist das Training im «Room of Horrors». Bei dieser einfachen und kostengünstigen Lernmethode für einzelne Mitarbeitende oder interprofessionelle Teams werden Situationen aus dem klinischen Alltag nachgestellt.

Handbuch «Interaktives Lernen im Room of Horrors»
Eine Anleitung für das Einrichten und Durchführen des «Room of Horrors» versehen mit wissenschaftlichen Hintergrundinformationen bietet das Handbuch «Interaktives Lernen im Room of Horrors» der Stiftung Patientensicherheit Schweiz. Es enthält unterstützende Materialien zu sechs Szenarien: Innere Medizin, Orthopädie, Herzchirurgie, Geriatrie, Pädiatrie und Richteraum Medikamente.

Das Manual erscheint in den Sprachen Deutsch, Französisch und Italienisch und steht kostenlos im Digitalformat zur Verfügung. Patientensicherheit Schweiz hat es gemeinsam mit Fachpersonen aus der klinischen Praxis entwickelt. Das Bundesamt für Gesundheit unterstützt das Projekt finanziell.

«Der 'Room of Horrors' ist eine innovative Lernmethode, die auf die Verbesserung des Situationsbewusstseins zielt», erklärt Prof. Dr. David Schwappach, wissenschaftlicher Leiter bei Patientensicherheit Schweiz und Koautor des Handbuchs. «Mit ihrem spielerischen Ansatz ist diese Methode ein gutes Mittel, um für alltägliche Gefährdungen der Patientensicherheit zu sensibilisieren», so Schwappach. «Ein sehr wichtiger Aspekt des 'Room of Horrors' ist, dass die Auseinandersetzung mit Gefahren für Patientinnen und Patienten von den Mitarbeitenden positiv und weniger belehrend empfunden wird als zum Beispiel bei typischen Kampagnen oder Schulungen.»

«Der 'Room of Horrors' eignet sich insbesondere auch für kleinere Spitäler ohne Simulationszentrum, da praktisch keine Ausstattung nötig ist», sagt Chantal Zimmermann, Projektleiterin bei Patientensicherheit Schweiz. «Internationale Erfahrungen zeigen, dass Gesundheitsfachleute viele versteckte Gefahren im 'Room of Horrors' oft nicht erkennen – obwohl sie theoretisch bekannt sind. Die Erfahrung mit dieser Lernmethode trifft auf grossen Zuspruch bei den Teilnehmenden», so Zimmermann.

Zum «Room of Horrors»
Bei der Methode des «Room of Horrors» wird ein realitätsnahes Patientenzimmer passend zu einem imaginären Fallbeispiel eingerichtet. Die Teilnehmenden erhalten eine hypothetische Krankenakte, bevor sie den Simulationsraum betreten. Der Auftrag lautet, in einem vorgegebenen Zeitraum sämtliche installierten Gefahren und Fehler herauszufinden und diese auf einem Lösungsblatt aufzuschreiben. Bestenfalls erfolgt zeitnah danach ein Feedback oder Debriefing.

Im englischsprachigen Raum ist der «Room of Horrors» inzwischen recht verbreitet. Erste positive Erfahrungen mit der niederschwelligen, kostensparenden Methode sind auch in der Schweiz gesammelt worden, so zum Beispiel im Spital Muri und im Kantonsspital Glarus.

Auch Thema der diesjährigen «Aktionswoche Patientensicherheit»
Das Handbuch «Interaktives Lernen im Room of Horrors» soll auch anlässlich der diesjährigen «Aktionswoche Patientensicherheit» vom 16. bis 22. September 2019 unter dem gleichnamigen Motto Verwendung finden. Patientensicherheit Schweiz führt die Kampagne anlässlich des ersten Welttags der Patientensicherheit zum fünften Mal in Zusammenarbeit mit Schweizer Gesundheitseinrichtungen durch.

 

Informationen und Downloads:

www.patientensicherheit.ch/room-of-horrors

www.patientensicherheit.ch/paper-of-the-month

www.patientensicherheit.ch/aktionswoche