Projet
ERA (Error & Risk Analysis)
L’analyse
systémique des incidents survenant au cours d’un
traitement constitue un élément central de la
gestion des
risques cliniques.
But
Faire
connaître une méthode systémique,
systématique et efficace pour analyser les incidents
survenant
au cours d’un traitement: tel est le but que s’est
fixé la Fondation pour la sécurité des
patients. A
cet effet, elle entend créer une plateforme favorisant les
échanges et la diffusion des connaissances en Suisse. Le
modèle d’analyse, qui a fait ses preuves, repose
sur le
«London Protocol» mis au point par Sally Adams et
Charles
Vincent, avec lesquels la fondation a pu jeter les bases
d’une
collaboration fructueuse. Avec l’autorisation des deux
auteurs,
elle a notamment pu faire traduire le «London
Protocol»
(cf. documents ci-dessous).
Prestations
Après
avoir organisé
avec succès en automne 2006 un cours donné par Sally
Adams et Charles Vincent
(«Systematic Incident Investigation & Analysis»), la
Fondation pour la Sécurité des Patients a mis dans le
cadre du projet ERA (Error & Risk
Analysis) sur pied son propre modèle de cours, qu’elle a
testé lors
d’expériences pilotes dans des hôpitaux suisses.
Elle souhaite ainsi contribuer
à diffuser l’analyse systémique des incidents sur
la base du "London
Protocol".
Un
premier cours en langue allemande a eu lieu en novembre 2007 à
Zurich. En 2008 et en 2009 5 cours en allemand et quatre cours en
français ont eu lieu. En raison du succès de nos premiers
cours et de la grande demande nous offrons en 2010 deux cours en
allemand et deux cours en français (descriptifs, dates et
inscription voir ci-dessous). Un premier cours en italien est offert en 2010.
Les cours en français est mené en collaboration avec les
es Hôpitaux Universitaires de Genève. Le cours en
coopération avec l’Ente Ospedaliero Cantonale (EOC).
Les
participants se disent très satisfaits des cours et soulignent
la compétence des intervenants. Ils apprécient
l’aspect pratique de la méthode d’analyse selon le
London Protocol, ainsi que le travail interactif réalisé
en association avec les apports théoriques. A la fin de
l’atelier, ils se sentent en mesure de procéder à
une analyse de cas de façon autonome et tirent beaucoup
d’enseignements de l’évaluation qui en est faite
durant la seconde partie du cours.
Les cours en allemand 2010:
ERA D7: 14 et 15 janvier 2010 (1er module) et
le 7 mai 2010(2e module)
ERA D8: 26 et 27 août 2010 (1er module) et
le 3 décembre 2010 (2e module)
 Descriptif des cours en allemand
ERA 2010
Inscription aux cours en
allemand ERA 2010
- Plate-forme d’échange ERA
La
première rencontre faisant suite au cours ERA s’est tenue
le 19 octobre 2009 et a remporté un vif succès. Par ce
type de suivi, la Fondation pour la Sécurité des Patients
propose une plate-forme permettant un échange
d’expériences et un approfondissement de la méthode
d’analyse ERA ainsi que des discussions sur les stratégies
de mise en ¦uvre.
Y
étaient invitées toutes les personnes ayant
participé à un cours ERA (D1 à D6, formation en
entreprise).
Une autre réunion est d’ores et déjà planifiée pour 2010.
- Analyses:
appui et
conseils
Dans les limites de ses ressources, la
fondation met à disposition des équipes ad hoc
lorsqu’un hôpital souhaite faire analyser un
incident par des experts externes avec l’intervention
d’un modérateur ou
bénéficier d’un appui et de conseils de
spécialistes.
- Documents
Rapport final ERA1 anonymisé
(en allemand)
Concept
d’analyse systémique d’incidents
d’après le London Protocotol de Sally Adams et
Charles
Vincent (en allemand)
London
protocol; S. Adams, Ch. Vincent (en anglais)
London
protocol; S. Adams, Ch. Vincent (en allemand)
London
protocol;
S. Adams, Ch. Vincent (en italien)
Article
sur le «London
protocol»«Éditions
scientifiques et médicales Elsevier SAS (en
français)
Historique
Dans
le cadre du projet ERA1, la Fondation pour la Sécurité des Patients a mis au point une méthode permettant
d’analyser les incidents, qui a été
appliquée pour la première fois à un
cas concret
dans un hôpital suisse. Il s’agissait
d’une erreur de
préparation d’anesthésiques locaux
ayant
entraîné de graves conséquences pour le
patient
auquel ils avaient été administrés. En
étroite collaboration avec le personnel de
l’hôpital, nous avons d’abord
relevé les
différentes étapes du processus en suivant une
procédure structurée, puis identifié
systématiquement et pondéré les points
critiques
(risques d’erreur) et les causes possibles. Sur cette base,
des
recommandations de mesures ont ensuite été
élaborées et classées par ordre de
priorité. Ce résultat a servi de fondement au
travail
d’amélioration et de prévention
lancé dans
l’hôpital concerné. Au niveau financier,
le
coût de l’analyse a également
été
calculé et mis en regard de la somme totale du dommage. Le
modèle développé dans ce projet prend
appui sur
deux instruments: l’analyse des modes de
défaillance, de
leurs effets et de leur criticité (AMDEC) et
l’analyse des
causes racines (Root Cause Analysis, RCA).
Employée
pour
la première fois dans le projet pilote ERA1, cette
méthode permet d’analyser les incidents graves de
manière à repérer les sources
d’erreur
systémiques et à proposer ainsi des
possibilités
d’amélioration durables.
En
2007, la Fondation pour la Sécurité des Patients a
réalisé
deux analyses pilotes sur la base du «London
protocol»,
dont les résultats sont utilisés dans le cadre
des cours
ERA mis sur pied par la fondation.
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