ERA (Error & Risk Analysis)

Systemische und systematische Fehleranalyse

Risikoreiche Organisationen, in denen Fehler fatale Konsequenzen haben können, brauchen eine Strategie, wie sie sich gegen Fehler schützen. Regelmässige, umfassende und systemische Analysen von Zwischenfällen, die über die auf den ersten Blick ersichtlichen Fehlerursachen und Schuldfragen hinausgehen, sind fester Bestandteil einer Risiko-Strategie.

Wir sprechen über einen Zwischenfall, wenn grundsätzlich vermeidbare Vorkommnisse den Gesundheitszustand des Patienten direkt oder indirekt oder potenziell beeinträchtigen. Ein wichtiger Ansatz bei der systemischen Analyse ist, dass nicht nur offensichtliche, sondern vor allem auch latente und nicht auf den ersten Blick ersichtliche Fehlerursachen eruiert werden.

Ziel

Die Stiftung für Patientensicherheit hat sich das Ziel gesetzt, in Zusammenarbeit mit Charles Vincent und Sally Adams und auf der Basis ihres bewährten Konzeptes des «London Protocol», eine systemische sowie systematische und zugleich zeiteffiziente Methode für die Analyse von Ereignissen/Zwischenfällen in der Schweiz bekannt zu machen, das notwendige Wissen zu verbreiten und eine Austauschplattform aufzubauen.

Schulungen und Analysen

Die Stiftung für Patientensicherheit bietet seit 2007 betriebsexterne ERA-Schulungen auf Deutsch, Französisch und Italienisch an. Auf Anfrage und je nach Ressourcenlage werden auch betriebinterne Kurse angeboten. Im Rahmen der Kurse wurden bisher über 300 ERA-Analysen in der Schweiz durchgeführt und innerhalb der Kurse zusammen mit der Kursleitung reflektiert. Die praxistaugliche Analyse-Methodik des London Protocol stösst auf hohe Akzeptanz. Die Kursteilnehmenden schätzen die interaktive und praktische Arbeit neben den theoretischen Inputs und fühlen sich befähigt die Analyse selbständig durchzuführen.

ERA-Austausch Plattform

Eine Plattform für ERA-Fachpersonen aus dem Deutschsprachigen Raum wird seit 2009 von der Stiftung für Patientensicherheit angeboten an, um einen Erfahrungsaustausch und eine Vertiefung sowie Weiterentwicklung der ERA-Methodik sowie Diskussionen über Umsetzungsstrategien zu ermöglichen. Eingeladen werden jeweils alle interessierten Personen, welche an einem der bisherigen deutschen ERA-Kurse teilgenommen hatten.

Analyse: Durchführung, Begleitung und Beratung

Sofern die Ressourcenlage es ermöglicht, stellt die Stiftung für Patientensicherheit ad hoc-Analyseteams oder Fachpersonen zur Verfügung, wenn ein Spital eine externe Unterstützung durch Fachexperten und einen Moderator für eine Fehleranalyse oder eine Begleitung/Beratung bei einer Analyse wünscht. Eine Begleitung /Beratung kann auch nach Wunsch mit einer betriebsinternen Schulung kombiniert werden.

Bisherige Arbeiten


Erste Pilotanalyse 2005
2005 hat die Stiftung für Patientensicherheit eine in einem strukturierten Verfahren und in enger Kooperation mit den Fachleuten im Spital Pilotanalyse (ERA 1) durchgeführt. Es handelte sich um einen Fehler bei der Vorbereitung von Regionalanästhetika mit gravierenden Folgen für die betroffenen Patienten. Aufgrund der Analyse wurden Massnahmenempfehlungen erarbeitet und priorisiert. Zudem wurden die Schadenssumme sowie der Analyseaufwand ermittelt und gegenübergestellt. Das im Projekt entwickelte Analysemodell basiert auf der Methodik der Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) und der Root Cause Analysis (RCA).

London Protocol: Entwicklung Kurskonzept und Pilotanalysen 2006
Nachdem die Stiftung für Patientensicherheit im Herbst 2006 einen erfolgreichen Kurs mit Sally Adams und Charles Vincent (Systematic Incindent Inverstigation & Analysis) durchgeführt hat, entwickelte sie daraufhin ein eigenes Kurskonzept und Schulungsmaterial und führte Pilotanalysen in Schweizer Spitälern durch, um die systematische Analyse nach einem Zwischenfall auf Basis des London Protocol verbreiten zu können. Mit Erlaubnis der Autoren Sally Adams und Charles Vincent hat die Stiftung für Patientensicherheit «Das London Protocol» das auf Deutsch und Italienisch übersetzen lassen. Die französische Version besteht schon seit 2002 in Form eines Artikels in «Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS».

ERA-Kurse seit 2007
Von 2007 bis 2011 wurden 13 deutsche, 8 französische in Zusammenarbeit mit den Universitätsspitälern Genf und ein italienischer ERA-Kurs in Zusammenarbeit mit der Ente Ospedialiero Cantonale (EOC) durchgeführt.

Weiterentwicklung und Verbreitung
Im Jahr 2012 ist eine Umfrage bei den bisherigen ERA-Kursteilnehmenden sowie die Entwicklung von weiteren Angeboten geplant. Die systemische Analyse nach dem London Protocol soll damit noch weiter entwickelt und verbreitet werden, damit die notwendige Untersützung angeboten werden kann.
In Anlehnung an das «London Protocol» von Dr. Sally Adams und Prof. Charles Vincent:
Konzept der systemischen Analyse von Behandlungszwischenfällen (pdf, 110.2 KB)

Weitere Dokumente

Poster ERA (pdf, 79.7 KB)

Kontakt

Paula Bezzola
stv. Geschäftsführerin und Projektmanagerin
T +41 (0)43 243 76 52
E-Mail