Quick-Alerts®

Quick-Alerts sind knapp gefasste Verbesserungsempfehlungen und Warnhinweise aufgrund einzelner, relevanter, brisanter und gut eingrenzbarer Probleme in der Patientensicherheit. Diese überregional relevanten Problemfelder werden aus der CIRRNET-Datenbank identifiziert. In Zusammenarbeit mit verschiedenen Fachexperten werden Empfehlungen entwickelt und allen interessierten Gesundheitsfachleuten zur Verfügung gestellt.

Alle Quick-Alerts sind auch in fanzösisch und italienisch verfügbar. Beide Sprachen stehen auf der französischen Website unter Détails & téléchargements gratis zum Download zur Verfügung.

Quick-Alert Nr. 38: «Thorax-Drainagen»



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Die Einlage einer Thorax-Drainage ist ein minimal invasiver Eingriff und dient zur Ableitung von Luft oder Flüssigkeit aus dem Pleuraraum. Eine liegende Thorax-Drainage kann bei falschem Umgang lebensgefährliche Komplikationen verursachen. Nebst einer fachgerechten Einlage durch den entsprechend geschulten Arzt, ist der korrekte Umgang mit einer liegenden Thorax-Drainage von entscheidender Bedeutung für die Patientensicherheit. Zahlreiche CIRRNET-Meldungen beinhalten Zwischenfälle, bei denen das Abklemmen der Drainagen, Dekonnektionen oder das vergessene Wiedereinrichten des Sogs nach einem Transport beschrieben werden.

Quick-Alert Nr. 37: Fixierung von Oro- und Nasopharyngealtuben (Wendel- und Guedel-Tuben) sowie von Endotracheal-Tuben



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In der Medizin werden bei vitalen Notfällen häufig mechanische Hilfsmittel zum Freihalten und Sichern der Atemwege verwendet. Während oropharyngeale Atemhilfen (= sog. Guedel-Tuben) nur bei Patienten ohne Schluck- und Würgereflex (also nur bei Bewusstlosen) zur Erleichterung einer Maskenbeatmung eingesetzt werden dürfen, können die nasopharyngealen Atemhilfen (= sog. Wendel-Tuben) auch bei Patienten mit erhaltenen Reflexen und Spontanatmung verwendet werden. Endotracheal-Tuben werden dann verwendet, wenn der Atemweg definitiv und über längere Zeit gesichert werden soll, in aller Regel also bei einer länger dauernden mechanischen Beatmung. Bei den oro- und nasopharyngealen Atemweg-Hilfsmitteln handelt es sich um einen „Fremdkörper“, der aufgrund einer Dislokation potenziell eine Obstruktion der oberen Atemwege verursachen kann. Ausserdem besteht durch eine Dislokation aber auch die Gefahr, dass ein offener Atemweg verloren gehen kann.

Quick-Alert 36 - Wärmeanwendungen und ihre Gefahren in der Neonatologie und Pädiatrie


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Das Temperaturmanagement bzw. der Wärmehaushalt, ob am Termin oder zu früh geboren, ist für Neugeborene lebensnotwendig. Seit den sechziger Jahren wurde wissenschaftlich gezeigt, dass eine Unterkühlung zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität führen kann. Deshalb kommen auf allen Abteilungen, welche Neugeborene betreuen, verschiedene externe Wärmequellen zur Anwendung. Fälle von Verbrennungen durch die medizinisch/ therapeutische Anwendung von externen Wärmequellen bei Neugeborenen und Kindern sind in der Literatur selten beschrieben. Dennoch zeigen die aufgeführten originalen CIRRNET-Fälle, dass es zu Verbrennungen kommen kann und diese für Kinder eine besonders grosse Gefahr darstellen.

Quick-Alert Nr. 35 Methadon-Überdosierung


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In den beschriebenen Fällen geht es um die Problematik einer Fehldosierung von Methadon. Eine Überdosierung kann bei dieser Medikamentengruppe ( Opioide ) für den Patienten lebensgefährdend sein. Methadon wird primär im ambulanten Bereich zur Substitutionstherapie bei heroinabhängigen Patienten angewendet. Im akutstationären Bereich findet Methadon zunehmend Anwendung in der Schmerztherapie, u. a. bei Tumorpatienten oder in der Anästhesie. Aufgrund der langen Halbwertszeit, von in der Regel ca. einem Tag und einer von Patient zu Patient sehr hohen Variabilität von 8-72 h, sowie aufgrund des hohen Risikos für QTc-Zeit-Verlängerung ist eine Methadonüberdosierung mit besonderen Gefahren verbunden. In der wissenschaftlichen Literatur wird immer wieder über iatrogene Todesfälle infolge von Methadonüberdosierungen berichtet.

Quick-Alert Nr. 35 Methadon-Überdosierung

Quick-Alert Nr. 34 Verbrennungen und Verbrühungen durch Wärmeanwendungen


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Wärmeanwendungen gehören zu den ältesten medizinischen Verfahren und werden in der konventionellen westlichen Medizin, als auch bei Naturheilverfahren, angewandt. Von Seiten der Patienten werden Wärmeanwendungen als angenehm wärmend, entspannend oder belebend erlebt. Der Umgang mit Wärmflaschen, Kirschkernkissen, Heizkissen und -decken, Lichtanwendungen, heissen Wickeln und Packungen, warmen/heissen Duschen
und Bädern scheint jedem von zu Hause selbstverständlich zu sein. Dennoch oder gerade deshalb birgt die Anwendung von externen Wärmequellen Gefahren in sich.

Quick-Alert Nr. 34 «Verbrennungen und Verbrühungen durch Wärmeanwendungen»

Quick-Alert Nr. 33 Die richtige Kommunikation von Verordnungen und Befunden am Telefon


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Die korrekte telefonische Kommunikation zwischen Fachpersonen ist für die Patientensicherheit von hoher Relevanz. Internationale Patientensicherheits-Institutionen sind hierzu seit Jahren aktiv.

Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz entwickelte deshalb auf Basis der internationalen Richtlinien und in Zusammenarbeit mit Fachpersonen aus verschiedenen Schweizer Gesundheitseinrichtungen die folgenden Empfehlungen zur Vermeidung einer Fehlkommunikation bei der telefonischen Übermittlung von Verordnungen und Befunden.

Quick-Alert Nr. 33 «Die richtige Kommunikation von Verordnungen und Befunden am Telefon»

Quick-Alert Nr. 32 Erhöhte Brandgefahr im OP


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Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz und das Centre hospitalier universitaire vaudois - CHUV erkannten die Bedeutung von auftretenden Bränden in Operationssälen als patientensicherheitsrelevantes Problemfeld und entwickelten in Zusammenarbeit mit Fachpersonen verschiedener Spitäler der Schweiz den Quick-Alert Nr. 32 „Erhöhte Brandgefahr im OP“.

Ein vom CHUV selbständig entwickelter dazugehöriger Film soll die Nachhaltigkeit der Handlungsempfehlungen in den Gesundheitseinrichtungen fördern und steht für betriebsinterne Lernzwecke zur Verfügung. Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz unterstützt die Verbreitung des Films wegen der überregionalen Relevanz dieses Themas und dem teilweise fehlenden Bewusstsein bei den Leistungserbringern.

Der Film steht in vier Sprachen (Deutsch / Französisch/ Italienisch/ Englisch) zur Verfügung und kann als DVD (Hardcopy) direkt über die Website des CHUV bestellt werden.

Brand im Operationssaal
Incendie au bloc opératoire
Incendio in sala operatoria
Fire in the operating theatre
Bestellmöglichkeit des Films als DVD

Quick-Alert Nr. 32 «Erhöhte Brandgefahr im OP»

Quick-Alert Nr. 31 MediDispenser 171 und WeekBox der Firma Wiegand AG: ungenügende Medikationssicherheit im ambulanten Bereich


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Quick-Alert Nr. 30 Sturzgefahr durch unbeabsichtigtes Auslösen eines Kippmechanismus beim Patiententransporter des OP-Tisch Systems 1150


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Quick-Alert Nr. 29 Unbemerkte Paravasate unter nicht sichtbaren venösen Zugängen!


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Quick-Alert Nr. 28 Methotrexat-Intoxikation -> Vermeidung von oralen Überdosierungen


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Quick-Alert Nr. 27 Gefahr einer Luftembolie nach Entfernung eines ZVK‘s (überarbeitete Version)


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Quick-Alert Nr. 26 Vermeintliche Sicherheit bei Ernährungspumpen


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Quick-Alert Nr. 25 Korrekte Blutentnahme aus venösen Kathetern


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Quick-Alert Nr. 24 Intelligente Infusions‐ und Spritzenpumpen


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Quick-Alert Nr. 23 Fehlapplikationen über Luer‐Lock Anschlüsse


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Quick-Alert Nr. 22 Gefährliche Mineralwasserflaschen aus Glas


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Quick-Alert Nr. 21 Spannungsblasen durch postoperative Verbände


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Quick-Alert Nr. 19 Gefahr bei der Anwendung farbloser Desinfektionsmittel


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Quick-Alert Nr. 18a Gefahr von thermischen Hautschäden durch MRI's


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Quick Alert Nr. 17 Gefahr durch fehlende Tubusspitze


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Quick-Alert Nr. 16 Gefahr durch Türen


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Quick Alert Nr. 15 Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen


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Quick Alert Nr. 14 Look alike - Sound alike


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Fehler bei der Bereitstellung und Abgabe von Arzneimitteln im Spital gefährden die Patientensicherheit. Verwechslungen von Medikamenten aufgrund ähnlicher Verpackungen oder ähnlich klingenden Namen gehören zu den häufigsten Medikationsfehlern. Deshalb haben wir das Thema in einem Quick-Alert aufgegriffen.

Verwechslungsbeispiele
Beispiele zu Illustrations- und Schulungszwecken, ohne Anspruch auf Vollständigkeit:

Bilder Verwechslungsbeispiele
Sound alike Look alike Medikamentenliste

Quick Alert Nr. 13 Gefahr Elektrolyt-Infusionen (speziell mit KCL-Zusätzen)


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Quick-Alert Nr. 12 Striktes Rauchverbot bei Sauerstoff-Therapie


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Quick Alert Nr. 11 Kaugummi im Atemweg - add-on zum Quick-Alert Nr. 7


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Quick Alert Nr. 10 Anästhesie bei liegendem Magenband


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Quick Alert Nr. 9 Gerinnungshemmende Over-the-counter-Arzneimittel


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Quick Alert Nr. 8 Desinfektionsmittel


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Quick Alert Nr. 7 Kaugummi


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Quick Alert Nr. 6 PEEP-Ventil


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Quick Alert Nr. 5 Ultraschall-Gel


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Quick Alert Nr. 4 Sufenta


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Quick Alert Nr. 3 PDK


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Quick Alert Nr. 2 Magnesiumsulfat


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Quick Alert Nr. 1 Luftembolie


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