Die Auseinandersetzung mit Fehlern findet in der Medizin leider noch viel zu oft alleine und im Stillen statt. Dass sie beim Arzt, beim Pflegenden oder beim Therapeuten schwere persönliche Krisen auslösen können, die bis zur Berufsaufgabe oder sogar zu suizidalen Gedanken führen, stellt nach wie vor ein grosses Tabu dar. Deshalb will das von der FMH mitinitialisierte und von der Stiftung für Patientensicherheit geleitete Projekt die Sicherheitskultur in den Betrieben verbessern und die Mitarbeiter in medizinischen Betrieben bei Zwischenfällen unterstützen. Eine verbesserte, offene Kommunikationskultur soll es möglich machen, konstruktiv aus Fehlern zu lernen und den Betroffenen – d.h. den Patienten wie auch dem medizinischen Personal – beim Bewältigen der Krisensituation zu unterstützen. Dabei kann ein klar strukturierter Handlungsrahmen helfen. Gefordert sind vor allem die Vorgesetzten, die sich der Thematik annehmen und die Begleitung der Betroffenen als wichtige Führungsaufgabe ansehen müssen. Die Sensibilisierung muss möglichst früh einsetzen: Angehende Ärzte und Pflegende sind bereits im Studium und der Ausbildung mit der Problematik zu konfrontieren. Schulungen auf allen Hierarchiestufen sollen die Ängste bei der Verarbeitung von medizinischen Zwischenfällen abbauen und die Gelegenheit bieten, sich mit den Folgen auseinanderzusetzen. Von einem solchen Umgang mit Fehlern profitieren alle: Wo mit medizinischen Zwischenfälle auf allen Ebenen professionell umgegangen wird, verbessert sich die gesamte Sicherheitskultur. Wir sind überzeugt, dass sich mit unserer Arbeit die Betreuung von ‚Opfern’ und ‚Tätern’ bei medizinischen Zwischenfällen erheblich verbessern lässt.

In einer Arbeitsgruppe wurde in 2007 eine Schriftenreihe „Sturzprävention“ entwickelt, die als Orientierungshilfe für stationäre Gesundheitsinstitutionen, Einrichtungen der Langzeitbetreuung und Institutionen der primären Gesundheitsversorgung (Hausarzt/Spitex) dient. Die Arbeitsgruppe, welche mit namhaften Experten auf dem Gebiet der Sturzprävention besetzt worden war und die drei oben genannten Settings vertrat, entwickelte Empfehlungen in Anlehnung an den Risikomanagement-Prozess. Für jeden Prozessschritt (1. Risikoerkennung, 2. Risikoabklärung und –beurteilung, 3. Prävention/Intervention, 4. Evaluation) sowie für die Situation nach einem Sturzereignis wurden die wichtigsten Aspekte zusammengetragen und die Besonderheiten für die stationären Einrichtungen, Einrichtungen der Langzeitbetreuung und Spitex/Hausärzte herausgearbeitet. Zusätzlich werden zu jedem Prozessschritt Tests und Instrumente empfohlen, die durch internationale evidence-based Referenzen abgestützt sind.

Die Schriftenreihe Nr.2 «Sturzprävention» der Stiftung für Patientensicherheit wurde im Frühjahr 2008 publiziert und wird seither weit verbreitet.

Die Empfehlungen zur Kommunikation mit Patienten und Angehörigen nach einem Zwischenfall basieren auf der international aktuellen Literatur, allem voran auf einem Referenzdokument, welches unter dem Vorsitz von Lucian Leape im Konsensverfahren von den Harvard-Spitälern verfasst wurde (“When Things go Wrong“-Responding To Adverse Events, erhältlich über www.macoalition.org). Mit Erlaubnis von Lucian Leape hat die Stiftung dieses Dokument für den deutschsprachigen Raum adaptiert und herausgegeben unter dem Titel “schriftenreihe nr. 1 patientensicherheitschweiz: Wenn etwas schief geht – Kommunizieren und Handeln nach einem Zwischenfall“. Es liefert als praxisorientiertes Handbuch die ausführlichen Hintergrundinformationen zum Thema “Kommunikation mit Patienten und Angehörigen nach einem Zwischenfall“. Das Dokument kann bei der Stiftung mittels Bestellcoupon zu CHF 27.-- bzw. CHF 31.-- pro Exemplar (inkl. Versandkosten in der Schweiz) bestellt werden.

Eine Eingriffsverwechslung ist für den Patienten, das Behandlungsteam, das Spital oder die Praxis ein katastrophales Ereignis mit oft schwerwiegenden Folgen. Eingriffsverwechslungen betreffen nicht nur die falsche Seite, sondern generell die falsche Operationsstelle (z.B. falscher Finger, falsche Etage in der Wirbelsäule) oder den Eingriff am falschen Patienten. Eingriffsverwechslungen traumatisieren Patienten und Leistungserbringer - manchmal lebenslang. Zudem rufen diese Ereignisse, auch wenn sie relativ selten sind, meistens ein gewaltiges Echo in der Öffentlichkeit hervor.

Die Stiftung für Patientensicherheit hat in Kooperation mit dem deutschen Aktionsbündnis Patientensicherheit, der deutschen Gesellschaft für Chirurgie und der FmCh Empfehlungen zur Prävention von Eingriffsverwechslungen entwickelt. Diese basieren auf international bewährten Referenzprogrammen. Die Stiftung für Patientensicherheit und die FMCH stellen die Empfehlungen den Gesundheitsinstitutionen und den in der Gesundheitsversorgung tätigen Fachpersonen für den Aufbau betriebsinterner Präventionsmassnahmen zur Verfügung.

Die Stiftung für Patientensicherheit stellt folgendes Kampagnematerial zur Verfügung: ein Faltprospekt und Plakat, welche zum Selbstkostenpreis bestellt werden können und die dazugehörige Broschüre "Informationen und Tipps zur Umsetzung", welche gratis heruntergeladen werden kann. Die Broschüre ist integraler Bestandteil des Materials. Sie enthält Tipps zur Umsetzung und Antworten auf häufig gestellte Fragen. Zu jeder Bestellung von Faltprospekten oder Plakaten wird deshalb eine Broschüre zum Druckkostenpreis beigelegt.

Eine Eingriffsverwechslung ist für den Patienten, das Behandlungsteam, das Spital oder die Praxis ein katastrophales Ereignis mit oft schwerwiegenden Folgen. Eingriffsverwechslungen betreffen nicht nur die falsche Seite, sondern generell die falsche Operationsstelle (z.B. falscher Finger, falsche Etage in der Wirbelsäule) oder den Eingriff am falschen Patienten. Eingriffsverwechslungen traumatisieren Patienten und Leistungserbringer - manchmal lebenslang. Zudem rufen diese Ereignisse, auch wenn sie relativ selten sind, meistens ein gewaltiges Echo in der Öffentlichkeit hervor.

Die Stiftung für Patientensicherheit hat in Kooperation mit dem deutschen Aktionsbündnis Patientensicherheit, der deutschen Gesellschaft für Chirurgie und der FmCh Empfehlungen zur Prävention von Eingriffsverwechslungen entwickelt. Diese basieren auf international bewährten Referenzprogrammen. Die Stiftung für Patientensicherheit und die FMCH stellen die Empfehlungen den Gesundheitsinstitutionen und den in der Gesundheitsversorgung tätigen Fachpersonen für den Aufbau betriebsinterner Präventionsmassnahmen zur Verfügung.

Die Stiftung für Patientensicherheit stellt folgendes Kampagnematerial zur Verfügung: ein Faltprospekt und Plakat, welche zum Selbstkostenpreis bestellt werden können und die dazugehörige Broschüre "Informationen und Tipps zur Umsetzung", welche gratis heruntergeladen werden kann. Die Broschüre ist integraler Bestandteil des Materials. Sie enthält Tipps zur Umsetzung und Antworten auf häufig gestellte Fragen. Zu jeder Bestellung von Faltprospekten oder Plakaten wird deshalb eine Broschüre zum Druckkostenpreis beigelegt.

Broschüre "Informationen und Tipps zur Umsetzung", welche gratis heruntergeladen werden kann. Die Broschüre ist integraler Bestandteil des Materials. Sie enthält Tipps zur Umsetzung und Antworten auf häufig gestellte Fragen. Zu jeder Bestellung von Faltprospekten oder Plakaten wird deshalb eine Broschüre zum Druckkostenpreis beigelegt.

Wichtiges Element der Empfehlung zur Prävention von Eingriffsverwechlsungen. Auf humorvolle und didaktisch exzellente Weise wird gezeigt, wie Patientensicherheit
im OP-Saal sicherzustellen ist. Der Film zeigt die Wirkung schlechter und guter Kommunikation. Insbesondere wird die Durchführung eines effizienten präoperativen Team Time-Out realistisch vorgeführt.

Im Abstract-Band des internationalen Kongresses „Patientensicherheit – avanti!“ des Jahres 2011 in Basel finden Sie eine Zusammenstellung aller Abstracts, die bei der Stiftung für Patientensicherheit eingegangen sind und akzeptiert wurden. Dies sind Referate und/bzw. Poster der Posterausstellung. Auch die Referenten der Plenums- und der Parallelssessions hatten die Möglichkeit, einen Abstract ihres Referats für die Publikation einzureichen.